Abrechnungsobergrenzen in der vertragsärztlichen Versorgung in Job-Sharing-Praxen

Die maßgebliche Rechtsgrundlage für Anhebungen oder Absenkungen von Abrechnungsobergrenzen (Gesamtpunktzahlvolumina) bei Job-Sharing-Praxen ist die Regelung in Nr 23e bzw § 23e BedarfsplRL; diese ist Teil der Bestimmungen der Nr 23c ff bzw der §§ 23c ff BedarfsplRL zur Festlegung der Abrechnungsobergrenzen für Job-Sharing-Praxen (zunächst Nr 23e BedarfsplRL idF vom 08.01.19991 – inhaltlich übereinstimmend mit Nr 3.3 der Angestellte-Ärzte-Richtlinien idF vom 08.01.19992 – bzw später § 23e BedarfsplRL – so seit der Zusammenführung der beiden RL in der BedarfsplRL und deren Umformung in Paragraphen durch die Neufassung vom 15.02.2007 mit Wirkung ab dem 1.04.20073 4.

Diese jeweils gleichlautenden Bestimmungen der §§ 23c ff BedarfsplRL (im Folgenden werden um der Einheitlichkeit willen die Bezeichnungen der seit dem 1.04.2007 geltenden BedarfsplRL verwendet5) haben ihre Ermächtigungsgrundlage in § 92 Abs 1 Satz 2 Nr 9 iVm § 101 Abs 1 Nr 4 und 5 SGB V; sie sind vom Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen bzw (seit der Fassung vom 15.02.2007) vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) erlassen worden. Sie konkretisieren die gesetzlichen Vorgaben des § 101 Abs 1 Nr 4 und 5 SGB V über die Bildung von Job-Sharing-Praxen. Hierin ist vorgesehen, dass sich bei Bildung von Job-Sharing-Gemeinschaftspraxen bzw -Berufsausübungsgemeinschaften (so Nr 4) und bei Job-Sharing-Anstellungen (so Nr 5) die Praxispartner bzw der anstellende Vertragsarzt gegenüber dem Zulassungsausschuss zu einer Leistungsbegrenzung verpflichten, die den bisherigen Praxisumfang nicht wesentlich überschreitet.

Die Berechnung dieser Leistungsbegrenzung ist in § 23c BedarfsplRL näher geregelt. Danach sind die Obergrenzen so festzulegen, dass die in einem entsprechenden Vorjahresquartal anerkannten Punktzahlanforderungen um nicht mehr als 3 % überschritten werden dürfen (§ 23c Satz 2 BedarfsplRL). Die Berechnung der 3 % erfolgt auf der Grundlage der Abrechnungsbescheide, die für die vorausgegangenen mindestens vier Quartale ergangen sind (§ 23c Satz 1 BedarfsplRL), und die Zuwachsmarge von 3 % wird jeweils bezogen auf den Fachgruppendurchschnitt des Vorjahresquartals bestimmt (§ 23c Satz 3 BedarfsplRL6).

Unter welchen Voraussetzungen die so festgelegten Abrechnungsobergrenzen geändert werden können, ist in § 23e und in § 23c Satz 4 iVm § 23f BedarfsplRL näher geregelt. In § 23f BedarfsplRL ist unter bestimmten Voraussetzungen eine Fortschreibung – sog Dynamisierung – der Obergrenzen vorgesehen. Gemäß § 23c Satz 6 BedarfsplRL gilt für Anpassungen im Übrigen § 23e BedarfsplRL. Nach dieser Regelung sind die Abrechnungsobergrenzen für Job-Sharing-Praxen unter bestimmten Voraussetzungen auf Antrag neu zu bestimmen: Gemäß § 23e Satz 3 BedarfsplRL können Anträge der KÄV oder der Krankenkassen – d.h. der Landesverbände der Krankenkassen und der Verbände der Ersatzkassen – dann zur Neubestimmung führen, wenn Änderungen der Berechnung der für die Obergrenzen maßgeblichen Faktoren eine spürbare Veränderung bewirkt haben und die Beibehaltung der bisherigen Obergrenzen im Verhältnis zu den Ärzten der Fachgruppe eine nicht gerechtfertigte Bevorzugung/Benachteiligung darstellen würde. Weiterhin kann ein Antrag eines Vertragsarztes gemäß § 23e Satz 2 BedarfsplRL zur Neubestimmung führen, wenn Änderungen des EBM-Ä oder vertragliche Vereinbarungen, die für das Gebiet der Fachgruppe maßgeblich sind, spürbare Auswirkungen auf die Berechnungsgrundlage gehabt haben.

Für die Beurteilung sowohl der vom Beklagten verfügten Absenkung der Abrechnungsobergrenze als auch der von der Klägerin begehrten Erhöhung kommt es darauf an, welche Anforderungen das in beiden Tatbeständen enthaltene Merkmal der „Änderungen der Berechnung der für die Obergrenzen maßgeblichen Faktoren“ (so Satz 3) bzw der „Änderungen des EBM oder vertragliche Vereinbarungen, die für das Gebiet der Arztgruppe maßgeblich sind“ (so Satz 2) stellt; hierbei ist auch das Verhältnis zu § 23f BedarfsplRL klarzustellen. Weiterhin ist zu entscheiden, unter welchen Voraussetzungen eine spürbare Veränderung bzw spürbare Auswirkungen gegeben sind, wie dies sowohl in Satz 3 als auch in Satz 2 vorgeschrieben ist. Schließlich ist – zumal für den vorliegenden Fall – von Bedeutung, welche Anforderungen an Änderungsanträge gemäß Satz 2 und Satz 3 zu stellen sind.

Aus der detaillierten Regelung der Voraussetzungen für Änderungen und Anpassungen der einmal festgelegten Obergrenzen folgt, dass die Tatbestandsmerkmale eng auszulegen sind; sie sind als abschließende Regelung zu verstehen. Durch sie wird dem Vertrauens(schutz) der Ärzte auf die ihnen einmal zuerkannten Punktzahlvolumina Rechnung getragen; dies kommt auch in den Regelungen des § 23f Satz 4 und des § 23k Abs 2 BedarfsplRL zum Ausdruck, die das Weiterbestehen der Festlegung auch für die Folgejahre und auch für den Fall des Wechsels der Person des Job-Sharers vorsehen7. Änderungen der Obergrenzen sind nur unter strenger Beachtung der Voraussetzungen, die in den Tatbeständen des § 23e Satz 2 und Satz 3 BedarfsplRL normiert sind, zulässig. Für die Ansicht, eine Änderung dürfe immer schon dann erfolgen, wenn dies sinnvoll erscheine, ist kein Raum.

Änderungen im Sinne der Sätze 2 und 3 des § 23e BedarfsplRL, die spürbare Auswirkungen zur Folge haben oder eine spürbare Veränderung bewirken, können vom Wortlaut des § 23e BedarfsplRL und von seiner Konzeption her grundsätzlich nur solche sein, die das Punktzahlvolumen betreffen. Die Obergrenzen sind gemäß § 23c iVm § 23e Satz 1 BedarfsplRL auf Punktzahlvolumina bezogen, und die Regelungen in § 23e Satz 2 und Satz 3 BedarfsplRL über die Möglichkeiten der Änderung stellen auf die Veränderungen in den Grundlagen der Berechnung der Punktzahlvolumina ab (vgl auch die 2007 dem § 23e BedarfsplRL beigefügte Überschrift „Berücksichtigung von Veränderungen in der Berechnungsgrundlage“). Ein Grund für eine Neubestimmung der Abrechnungsobergrenzen kann sich somit im Grundsatz nur aus solchen Änderungen ergeben, die die Punktzahlenvolumina berühren (was auch nach der Umschreibung der Punkte in Euro ab dem 1.01.2009 entsprechend weiter gilt – vgl dazu die Fußnote zu § 23c, wonach „die Obergrenze auch auf der Basis von DM/Euro und Punktzahlen gebildet werden“ kann).

Relevant können daher Änderungen von Punktzahlen im EBM-Ä sein, die in § 23e Satz 2 BedarfsplRL ausdrücklich genannt sind und worauf in § 23e Satz 3 BedarfsplRL mit der Formulierung „Änderungen der Berechnung der für die Obergrenzen maßgeblichen Faktoren“ Bezug genommen wird. Allerdings kann Relevanz nur solchen Änderungen des EBM-Ä zukommen, die nicht schon bei der Fortschreibung gemäß dem vorrangigen § 23f BedarfsplRL zu berücksichtigen sind; denn diese Regelung hat Vorrang gegenüber § 23e Satz 2 und Satz 3 BedarfsplRL, wie § 23c Satz 6 BedarfsplRL mit seiner Formulierung, dass § 23e nur „im Übrigen gilt“, klarstellt8. Grundsätzlich nicht relevant sind hingegen Änderungen nur der Honorarverteilungsregelungen; diese beeinflussen – jedenfalls typischerweise – nicht die abrechenbare Punktemenge, sondern nur die Punktwerte; ob eine Ausnahme dann anzuerkennen ist, wenn gesetzliche Neuregelungen – etwa im Zuge der Einführung der regionalen Euro-Gebührenordnung 2009 gemäß § 87a SGB V – strukturelle Änderungen der Honorarverteilung vorsehen, ist hier nicht weiter zu erörtern, denn eine solche Konstellation ist vorliegend nicht gegeben. Ohne Relevanz für das abrechenbare Punktzahlvolumen ist auch, ob vor dem Zusammenschluss mehrerer KÄVen zu einer Gesamt-KÄV die Verwaltungspraxis in den einzelnen KÄVen bei der Festlegung der Obergrenzen unterschiedlich war. Ebenso wenig vermögen Änderungen beim durchschnittlichen Abrechnungsvolumen der Fachgruppe eine Neubestimmung gemäß § 23e Satz 2 oder Satz 3 BedarfsplRL zu rechtfertigen.

Die soeben erwähnte Vorgabe, dass nur solche Änderungen der Punktzahlbewertungen im EBM-Ä für eine Neubestimmung gemäß § 23e Satz 2 oder Satz 3 BedarfsplRL in Betracht kommen, die nicht schon bei der Fortschreibung entsprechend der Entwicklung des Fachgruppendurchschnitts gemäß dem vorrangigen § 23f BedarfsplRL zu berücksichtigen sind, führt dazu, dass Neubestimmungen gemäß § 23e Satz 2 oder Satz 3 BedarfsplRL aufgrund von Punktzahlneubewertungen im EBM-Ä nur in eingeschränktem Umfang denkbar sind. Es muss sich grundsätzlich um Änderungen des EBM-Ä handeln, die sich bei der individuell betroffenen Job-Sharing-Praxis stärker auswirken als beim Durchschnitt der Fachgruppe. Dies kann etwa aufgrund eines von der Fachgruppe abweichenden Zuschnitts ihrer Patientenschaft und ihres Behandlungsbedarfs der Fall sein oder bei Änderungen der Zuschläge für Berufsausübungsgemeinschaften in Betracht kommen. Im Übrigen erwähnt § 23e BedarfsplRL noch – was im vorliegenden Fall freilich keine Rolle spielt – „vertragliche Vereinbarungen“; auch diesen kann grundsätzlich nur insoweit Relevanz zukommen, als sie das abrechenbare Punktzahlvolumen beeinflussen.

Das Erfordernis, dass es sich um Änderungen handeln muss, die sich bei der individuell betroffenen Job-Sharing-Praxis stärker auswirken müssen als beim Durchschnitt der Fachgruppe, impliziert, dass die Auswirkungen stets konkret für die individuelle Job-Sharing-Praxis, für die eine Neubestimmung gemäß § 23e Satz 2 oder Satz 3 BedarfsplRL beantragt wird, festgestellt werden müssen. Diese Notwendigkeit eines konkret-individuellen Bezugs der Neubestimmung gemäß § 23e BedarfsplRL wird auch durch § 23c BedarfsplRL nahegelegt, der die Vorgaben dafür enthält, wie die Abrechnungsobergrenzen für die einzelne Job-Sharing-Praxis zu berechnen sind, und in diesem Kontext in seinem Satz 6 für „Anpassungen“ auf § 23e BedarfsplRL verweist. Ob etwas anderes gilt, wenn wegen gravierender Änderungen im Vergütungsrecht auf der Hand liegt, dass ausnahmslos alle Praxen einer Arztgruppe betroffen sind, kann hier offen bleiben.

Über diese Voraussetzungen hinaus, die sowohl für Satz 2 als auch für Satz 3 des § 23e BedarfsplRL relevant sind, enthält § 23e Satz 3 BedarfsplRL noch zusätzlich das Erfordernis, dass die Beibehaltung der bisher festgelegten Abrechnungsobergrenzen eine nicht gerechtfertigte Bevorzugung/Benachteiligung im Verhältnis zu den Ärzten der Fachgruppe darstellen würde (§ 23e Satz 3 letzter Satzteil BedarfsplRL). Hierfür reicht nicht die Feststellung aus, zwischen den Job-Sharing-Praxen untereinander – etwa infolge unterschiedlicher Verwaltungspraxis der bisher getrennten kleineren KÄVen – bestünden Ungleichheiten. Vielmehr muss eine Ungleichbehandlung auch im Verhältnis zu den sonstigen (Nicht-Job-Sharing-)Praxen der Fachgruppe vorliegen.

Sowohl für Satz 2 als auch für Satz 3 des § 23e BedarfsplRL gilt, dass eine „spürbare“ Veränderung (so § 23e Satz 3 BedarfsplRL) bzw „spürbare“ Auswirkungen (so § 23e Satz 2 BedarfsplRL) auf die einzelne Praxis festgestellt werden müssen. Dies bedeutet, dass es sich um Veränderungen von erheblichem Ausmaß, d.h. mit real nachhaltiger Auswirkung, handeln muss. Das folgt sowohl aus dem Wortlaut des Erfordernisses „spürbare“ Veränderungen bzw Auswirkungen als auch aus Sinn und Zweck im System der Vorschriften zur Berechnung der Abrechnungsobergrenzen gemäß § 23e BedarfsplRL: Es handelt sich um eine Regelung, die für den Ausnahmefall des Wegfalls der Geschäftsgrundlage Anpassungen ermöglicht; dementsprechend ist erforderlich, dass es einem Beteiligten nicht zumutbar ist, an den bestehenden Regelungen festzuhalten.

Der Auslegung in Orientierung am Rechtsinstitut des Wegfalls der Geschäftsgrundlage steht nicht entgegen, dass dieses im zivilrechtlichen Vertragsrecht entwickelt wurde. Die Rechtsprechung lehnt sich auch in solchen Fällen an dieses Rechtsinstitut an, die dem Bereich der Hoheitsverwaltung zuzurechnen sind und keine Ähnlichkeit mit Vertragsregelungen haben. So hat das BVerwG jenes Rechtsinstitut zB zur Auslegung des § 4 Abs 5 Satz 2 Krankenhausentgeltgesetz herangezogen, wonach eine Vertragspartei bei „wesentlichen Änderungen“ der dem vereinbarten Erlösbudget zugrunde gelegten Annahmen eine neue Budgetvereinbarung beanspruchen kann9. Aus diesem Regelungscharakter hat das BVerwG abgeleitet, dass es sich um eine „schwerwiegende Abweichung“ bzw um „gewichtige Änderungen der Verhältnisse“ handeln muss10. Eine ausreichend gewichtige Abweichung nimmt es bei Abweichungen ab ca 10 % an11.

An das Vorliegen einer „spürbaren Veränderung“ bzw „spürbarer Auswirkungen“ im Sinne des § 23e Satz 3 bzw Satz 2 BedarfsplRL können keine geringeren Anforderungen gestellt werden. Der Begriff der „spürbaren“ Veränderung bzw Auswirkungen deutet eher auf strengere Anforderungen hin als bei demjenigen nur „wesentlicher“ Änderungen, wie er nicht nur in § 4 Abs 5 Satz 2 Krankenhausentgeltgesetz, sondern zB auch in § 48 Abs 1 Satz 1 SGB X enthalten ist. Während die gemäß § 48 Abs 1 Satz 1 SGB X vorausgesetzte „wesentliche Änderung“ immer schon dann angenommen wird, wenn sich rechtlich eine andere Bewertung ergeben hätte (Rspr-Nachweise bei Schütze in von Wulffen, SGB X, 7. Aufl 2010, § 48 RdNr 12), enthält der Begriff „spürbare“ Auswirkungen bzw Änderungen im Sinne von § 23e Satz 2 und 3 BedarfsplRL von diesem Wortlaut her engere Voraussetzungen; auch von dem Zusammenhang her, dass es sich um eine Durchbrechung des der Arztpraxis bzw dem Arzt gewährten Vertrauensschutzes in die ihr bzw ihm einmal zuerkannten Punktzahlvolumina handelt, müssen strengere Anforderungen gelten. Diese können am Maßstab des Rechtsinstituts des Wegfalls der Geschäftsgrundlage ausgerichtet werden.

Die zu a und b dargestellten Maßstäbe haben Einfluss auf die Anforderungen, die an ein Begehren nach Änderung der Abrechnungsobergrenze – sei es gemäß Satz 2 des § 23e BedarfsplRL oder gemäß dessen Satz 3 – zu stellen sind; für Verfahren auf Änderungen gemäß § 23e Satz 2 oder Satz 3 BedarfsplRL muss der Antragsteller entsprechend dem Normzweck und der Normgestalt dieser Regelungen den Sachverhalt dem zur Entscheidung berufenen sachkundigen Gremium (Zulassungs- bzw Berufungsausschuss) so aufbereiten, dass diesem ersichtlich ist, welcher Änderungstatbestand in Betracht zu ziehen ist. Dies gilt insbesondere für § 23e Satz 3 BedarfsplRL, wonach die KÄV oder die Krankenkassen Änderungen der Abrechnungsobergrenzen beantragen können, aber auch für § 23e Satz 2 BedarfsplRL, wonach der Arzt dies beantragen kann.

Die Notwendigkeit einer Substantiierung des Vorbringens im Verwaltungsverfahren ist bereits bekannt aus der Senatsrechtsprechung zur Wirtschaftlichkeitsprüfung gemäß § 106 SGB V. Hier hat der Senat vor allem in jüngerer Zeit herausgestellt, dass es dem betroffenen Arzt obliegt, den Fachgremien schon in deren Verfahren – spätestens im Verfahren vor dem Beschwerdeausschuss – die Gesichtspunkte vorzutragen, die für eine sachkundige Würdigung erforderlich sind12.

Vergleichbare Anforderungen gelten auch für Änderungsverfahren gemäß § 23e Satz 2 und Satz 3 BedarfsplRL. Hier sind detaillierte Tatbestandsmerkmale anhand der Veränderungen der Vergütungsbestimmungen der vertragsärztlichen Versorgung zu beurteilen; die Entscheidung ist Sache der Zulassungsgremien, weil bei ihnen davon auszugehen ist, dass sie die dafür erforderliche Sachkunde haben. Sie sind für ihre Sachentscheidung aber, weil sie nicht selbst über alle erforderlichen Daten verfügen, darauf angewiesen, ergänzende Informationen von der KÄV zu erhalten, insbesondere wegen der Frage spürbarer Auswirkungen auf die einzelne Praxis; diese den Zulassungsgremien zu geben sind insbesondere die KÄV und der Vertragsarzt selbst prädestiniert. Dementsprechend sind diese grundsätzlich gehalten, im Antragsverfahren substantiierte, auf die konkrete Job-Sharing-Praxis bezogene Berechnungen mitzuteilen.

Solche Anforderungen entsprechen im Übrigen auch den bei Härtefallregelungen bestehenden Obliegenheiten. So wie es in derartigen Verfahren dem Vertragsarzt obliegt, die Umstände darzulegen, aus denen sich nach seiner Ansicht das Vorliegen eines Härtefalls ergibt13, so ist auch im Änderungsverfahren gemäß § 23e Satz 2 und/oder Satz 3 BedarfsplRL – ungeachtet etwaiger rechtlich-systematischer Unterschiede zu Härtefallregelungen – der Antragsteller gehalten, die tatsächlichen Umstände, derentwegen der Tatbestand erfüllt und insbesondere spürbare Auswirkungen auf die einzelne konkrete Praxis gegeben sein können, von sich aus darzulegen.

Bundessozialgericht, Urteil vom 12. Dezember 2012 – B 6 KA 1/12 R

  1. BAnz Nr 61 S 5243 vom 30.03.1999 []
  2. BAnz Nr 61 S 5242 vom 30.03.1999 []
  3. BAnz Nr 64 S 3491 vom 31.03.2007 []
  4. zur weiteren BedarfsplRL-Änderung, die am 1.01.2013 in Kraft getreten ist, siehe die Neufassung der BedarfsplRL vom 20.12.2012, BAnz vom 31.12.2012, Bekanntmachung Nr 7, mit Neunummerierung der §§ 23a-23m als §§ 40-47, 58-62 []
  5. vgl ebenso BSG vom 21.03.2012 – B 6 KA 15/11 R, SozR 4-2500 § 101 Nr 12 RdNr 18 ff []
  6. zu Detailfragen vgl BSG vom 21.03.2012 – B 6 KA 15/11 R, SozR 4-2500 § 101 Nr 12 RdNr 21 ff []
  7. zur Verbindlichkeit auch im Verhältnis zur KÄV vgl LSG Baden-Württemberg vom 26.09.2012 – L 5 KA 4604/11, Revision anhängig unter Az B 6 KA 43/12 R []
  8. zu § 23f BedarfsplRL vgl auch Schallen, Zulassungsverordnung, 8. Aufl 2012, § 16b RdNr 162, wonach § 23f BedarfsplRL nicht zu absenkenden, sondern nur zu hochsetzenden Fortschreibungen ermächtigt, dies im Übrigen auch nur unter Herausrechnung unwirtschaftlicher Mengensteigerungen []
  9. BVerwG vom 16.11.1995 – 3 C 32/94, Buchholz 451.73 § 4 BPflV Nr 3 S 6, zur damaligen Parallelvorschrift in § 4 Abs 3 Bundespflegesatzverordnung []
  10. BVerwG aaO S 7 []
  11. vgl BVerwG aaO S 7 bzw RdNr 49 zu einer Abweichung um 11 % von den erwarteten Belegungszahlen (bei einem betroffenen Pflegesatzvolumen von einer Mio Euro) []
  12. insbesondere BSG vom 21.03.2012 – B 6 KA 17/11 R, SozR 4-2500 § 106 Nr 35 RdNr 40-43; ebenso BSG vom 27.06.2012 – B 6 KA 78/11 B []
  13. vgl zur Darlegungspflicht: BSG vom 21.10.1998 – B 6 KA 73/97 R ; BSG vom 28.04.1999 – B 6 KA 63/98 R, USK 99 119 S 689; BSG vom 29.06.2011 – B 6 KA 17/10 R, SozR 4-2500 § 85 Nr 66 RdNr 30 am Ende []