Der MKG-Chirurg als Belegarzt

Nach der derzeitigen Rechtslage können Vertragszahnärzte (Fachzahnärzte für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie) keine belegärztliche Tätigkeit in der Weise ausüben, dass sie bestimmte im Rahmen der stationären vertragsärztlichen Versorgung von Versicherten anfallende chirurgische Leistungen gegenüber der Kassenzahnärztlichen Vereinigung (KZÄV) abrechnen.

Das Bundessozialgericht lässt dabei offen, ob sich die Begrenzung der belegärztlichen Tätigkeit auf den vertragsärztlichen Versorgungssektor – unter Ausschluss des vertragszahnärztlichen Sektors – bereits aus der Wendung des § 121 Abs 2 SGB V ergibt, wonach Belegärzte im Sinne dieses Gesetzbuchs nicht am Krankenhaus angestellte Vertragsärzte sind, die berechtigt sind, ihre Patienten im Krankenhaus unter Inanspruchnahme der hierfür bereitgestellten Dienste, Einrichtungen und Mittel vollstationär oder teilstationär zu behandeln. Aus dem Merkmal „berechtigt“ hatte in der Vorinstanz das Sozialgericht Marburg abgeleitet, es bedürfe eines eigenen Anerkennungsverfahrens für die Ausübung der belegzahnärztlichen Tätigkeit, damit davon ausgegangen werden könne, dass ein Vertragszahnarzt entsprechend „berechtigt“ ist. Diese wortlautbezogene Auslegung erscheint dem Bundessozialgericht nicht zwingend, weil einiges darauf hindeutet, dass sich die in § 121 Abs 2 SGB V angesprochene „Berechtigung“ vorrangig auf das Rechtsverhältnis zwischen dem Arzt und dem Krankenhaus bezieht, an dem dieser kraft eines abgeschlossen Belegarztvertrages tätig sein darf.

Gleichwohl können die Regelungen des § 121 SGB V (ähnlich auch § 18 Abs 1 Krankenhausentgeltgesetz) über die belegärztliche Tätigkeit insgesamt nicht auf den vertragszahnärztlichen Bereich übertragen werden, weil es insoweit an den gesetzlichen Grundlagen fehlt. Soweit die Klägerin das gegenteilige Ergebnis aus der generellen Verweisung des § 72 Abs 1 Satz 2 SGB V ableitet, wonach die in den Vorschriften des Ersten Kapitels für Ärzte geltenden Regelungen entsprechend auch für Zahnärzte gelten, kann ihr nicht gefolgt werden.

Das Bundessozialgericht hat bereits mit seinem Urteil vom 09.04.20081 ausgeführt, dass die Übertragung der für Ärzte geltenden Vorschriften auf Zahnärzte nicht nur dann ausgeschlossen ist, wenn das Gesetz ausdrücklich von vertragsärztlichen bzw vertragszahnärztlichen Regelungen spricht, sondern immer schon dann, wenn sich aus dem Zusammenhang der maßgeblichen Vorschriften bzw dem Sinngehalt der jeweils zu regelnden Materie ergibt, dass eine Anwendung auf den zahnärztlichen Bereich nicht in Betracht kommt. Die Regelungen des § 121 in den Abs 1, 3 und 4 sowie des § 115 SGB V und des § 115b SGB V beziehen sich ihrem Sinngehalt nach auf die vertragsärztliche Tätigkeit und gelten für den zahnärztlichen Versorgungsbereich nicht entsprechend. Schon die in der Grundvorschrift des § 121 Abs 1 angesprochenen Vertragsparteien nach § 115 Abs 1 SGB V, die aufgefordert sind, auf eine leistungsfähige und wirtschaftliche belegärztliche Behandlung der Versicherten hinzuwirken, sind nach dem Wortlaut der Norm auf der Seite der Leistungserbringer nur die Krankenhäuser und die KÄV, nicht aber auch die KZÄV. Allerdings wäre es theoretisch möglich, jeweils über die Generalverweisung des § 72 Abs 1 Satz 2 SGB V immer dort, wo in § 115 SGB V von KÄV und Vertragsärzten die Rede ist, auch die KZÄV die Vertragszahnärzte einzubeziehen, doch zeigt sich spätestens bei der Regelung des § 115 Abs 3 SGB V über die erweiterte Schiedsstelle zur Festsetzung des Inhalts der sogenannten dreiseitigen Verträge zwischen Krankenkassen, Krankenhäusern und Vertragsärzten, dass eine Beteiligung der KZÄV bzw von Vertragszahnärzten nicht vorgesehen ist. Der Norm liegt ersichtlich die Vorstellung zugrunde, dass diese Schiedsstelle mit Vertretern der Vertragsärzte und der Verbände der Krankenkassen und der zuständigen Krankenhausgesellschaften besetzt ist. Hätte der Gesetzgeber je nach Bedarfslage auch die KZÄV einbeziehen wollen, hätten zwingend Regelungen darüber getroffen werden müssen, wie sich zahlenmäßig die Vertreter der Zahnärzte zu denen der Ärzte verhalten. Vergleichbare Regelungen mit entsprechender Zielsetzung enthält etwa § 91 Abs 2a SGB V hinsichtlich der Übertragung von Stimmen der Leistungserbringerseite, soweit Beschlüsse des gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) nur einen Leistungssektor (zB die zahnärztliche Versorgung) betreffen. Zudem fehlt für die Annahme, es gebe dreiseitige Verträge insbesondere zur Förderung der Nahtlosigkeit zwischen der ambulanten und der stationären Versorgung iS des § 115 Abs 1 SGB V auch für den zahnärztlichen Bereich mit der Folge, dass in formeller wie in materieller Hinsicht jeweils anstelle oder neben der ausdrücklich genannten KÄV die KZÄV zur Mitwirkung berufen werden, jeder Anhaltspunkt. Auch der in § 115 Abs 5 SGB V normierte Auftrag zur Abgabe von Rahmenempfehlungen zum Inhalt der Verträge nach Abs 1 richtet sich nur an die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KÄBV) und nicht an die KZÄBV. Der im Bundesgesetzblatt I 1988, Nr 62 S 2477, 2513 veröffentlichte Wortlaut, der „die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen“ (Plural) anspricht, weicht vom Wortlaut des Gesetzentwurfs2, der Beschlussempfehlung des zuständigen Bundestagsausschusses vom 15.11.19883 und dem Beschluss des Deutschen Bundestages vom 25.11.1988 ab, wie er dem Bundesrat zugeleitet worden ist. Dort ist jeweils nur „die Kassenärztliche Bundesvereinigung“ (Singular) angesprochen4. Wie die fehlerhafte Wendung im Plural in das Gesetzblatt gelangt ist, lässt sich heute nicht mehr nachvollziehen. Dass nur die KÄBV gemeint ist, ergibt sich aus der Begründung der Regierungsfraktionen CDU/CSU und FDP zu § 123 Abs 5 idF des Gesetzentwurfs5, in der auch der Singular verwandt wird und jeder Hinweis auf die zahnärztliche Versorgung fehlt.

Vor diesem normativen Hintergrund erweist sich das Fehlen eines speziellen Anerkennungsverfahrens im BMV-Z, das etwa der Regelung der §§ 38 ff BMV-Ä entspricht, als Indiz dafür, dass für eine belegzahnärztliche Tätigkeit ein Regelungsbereich tatsächlich nicht gesehen wird. Die Erwähnung der stationären vertragszahnärztlichen Behandlung in § 2 Abs 2 Buchst b BMV-Z hat demgegenüber keine eigenständige Bedeutung.

Auch die Klägerin stellt nicht in Abrede, dass die Grundlage der belegärztlichen Tätigkeit des ihr angehörenden Dr. F. die Belegarztanerkennung durch die KÄV Hessen ist, und dass von vornherein für eine ausschließlich belegzahnärztliche Tätigkeit keine Notwendigkeit bzw kein ausreichender Tätigkeitsumfang besteht. Nur die zahnärztlichen Leistungen, die im Zusammenhang mit der MKG-Chirurgie stehen, kommen überhaupt für eine vollstationäre Leistungserbringung in Betracht, mit der sich allein die Regelungen über die belegärztliche Tätigkeit befassen. Ein Zahnarzt, der nicht Facharzt für MKG-Chirurgie ist und entsprechend die hier betroffenen großen kieferchirurgischen Eingriffe schon berufsrechtlich nicht durchführen darf, wird von vornherein keine stationäre zahnärztliche Tätigkeit ausüben können. Betroffen ist also ausschließlich die Gruppe der doppelt approbierten Ärzte für MKG sowie Zahnärzte. Dabei verkennt das Bundessozialgericht nicht, dass genuin zahnärztliche, nicht einmal notwendig oralchirurgische Leistungen in besonderen Konstellationen, zB bei schwer behinderten und/oder an Demenz leidenden Patienten nur unter Narkosebedingungen erbracht werden können, die in zahlreichen Praxen nicht zur Verfügung stehen. Die betroffenen Patienten werden in diesen Fällen aber nicht vollstationär mit Zahnfüllungen oder Zahnersatz versorgt, sondern in Praxen oder ambulanten Operationszentren, in denen Vollnarkosen verabreicht und überwacht werden können.

Auch aus den Vorschriften der vertragszahnärztlichen Gebührenordnungen lässt sich nicht ableiten, dass der Gesetzgeber zumindest inzident von der Möglichkeit einer belegzahnärztlichen Tätigkeit ausgeht. Unabhängig von der Erwägung, ob der Bewertungsausschuss berechtigt wäre, nur stationär erbringbare vertragszahnärztliche Leistungen zu bewerten, ist das auch tatsächlich nicht geschehen. Zu der von der Klägerin aufgeführten Normkollision könnte es nämlich nur kommen, wenn der Bewertungsausschuss Leistungen bewertet hätte, die einerseits nur stationär erbringbar sind und zugleich nur von Vertragszahnärzten, also nicht von MKG-Chirurgen ohne vertragszahnärztliche Zulassung abgerechnet werden können. Solche Leistungspositionen sind nicht ersichtlich und zumindest von der Klägerin in den hier betroffenen Behandlungsfällen nicht erbracht und berechnet worden. Dabei ist nicht maßgeblich, ob es sich um (auch) zahnärztliche Leistungen handelt, die also außer einem Arzt auch ein Vertragszahnarzt erbringen darf. Diese Leistungen, die sowohl von Ärzten als auch Zahnärzten erbracht werden dürfen, werfen keine Probleme auf, weil der zur belegärztlichen Versorgung zugelassene Arzt sie als vertragsärztliche Leistungen erbringt und abrechnet. Das gilt etwa für die hier betroffenen Dysgnathieoperationen, die Dr. F. auf der Grundlage des EBM-Ä gegenüber der KÄV abrechnen kann. Zu (auch) zahnärztlichen Leistungen werden diese erst über die Verweisung des Bema-Z auf die GOÄ in Ziff 3 der Allgemeinen Bestimmungen. Danach werden zahnärztliche Leistungen, die nicht im Bema-Z enthalten sind, nach der GOÄ berechnet. Das gilt nach Buchst b der Allgemeinen Bestimmungen ua für die Leistungen der MKG-Chirurgie nach Abschnitt L IX GOÄ. Dort sind die von Dr. F. erbrachten Leistungen (ua Ziff 2640, 2642) aufgeführt. Es handelt sich danach primär um ärztliche Leistungen, die zusätzlich auch zur Zahnheilkunde gehören6. Die fehlende Abrechnungsmöglichkeit über die KZÄV hat also nicht zur Folge, dass die Klägerin belegärztlich keine Dysgnathieoperationen durchführen könnte, sondern nur, dass ihr im Rahmen der vollstationären Versorgung der Versicherten keine Option eröffnet ist, die Leistungen je nach dem Kriterium der höheren Vergütung bei der KÄV oder der KZÄV abzurechnen. Dieses – eingeschränkte – (vgl Ziff 4 der Allgemeinen Bestimmungen des Bema-Z) Wahlrecht hinsichtlich des Abrechnungsweges ist dem Gesetzgeber nicht in der Weise vorgegeben, dass er allein zu dessen Realisierung ein für die Versorgung der Versicherten selbst nicht erforderliches zahnärztliches Belegarztsystem schaffen müsste.

Aus dem sog Abrechnungswahlrecht der zur vertragsärztlichen wie zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassenen MKG-Chirurgen lässt sich entgegen der Auffassung der Klägerin nichts für die vermeintliche Notwendigkeit einer belegzahnärztlichen Tätigkeit herleiten. Nach der Rechtsprechung des Senats muss den MKG-Chirurgen aus verfassungsrechtlichen oder gesetzlichen Gründen nicht zwingend ermöglicht werden, alle chirurgischen Leistungen, die von Ärzten und Zahnärzten erbracht werden dürfen, nach eigener Wahl bei der KÄV bzw der KZÄV abzurechnen. In seinem Urteil vom 08.05.19967 hat das Bundessozialgericht im Zusammenhang mit der vertragszahnärztlichen Wirtschaftlichkeitsprüfung und speziell der Einbeziehung der MKG-Chirurgen in die Gruppe der Zahnärzte ausgeführt, dass die an der vertragszahnärztlichen Versorgung teilnehmenden MKG-Chirurgen infolge ihrer Doppelzulassung oralchirurgische Leistungen als ärztliche oder als zahnärztliche Leistungen erbringen können8. Dass diese Aussage beschreibenden Charakter hat, lassen die diesem Satz folgenden Ausführungen erkennen. Das Bundessozialgericht nimmt dort nämlich kritisch zur Aufspaltung von Behandlungsfällen in der Form Stellung, dass etwa Wurzelspitzenresektionen über die KÄV und die damit verbundenen Zystektomien über die KZÄV abgerechnet werden. Das Bundessozialgericht hat lediglich klargestellt, dass auch seine deutlich formulierten rechtlichen Bedenken gegen eine solche Aufspaltung nichts daran ändern, dass der Vergleichsgruppendurchschnitt als Maßstab für die Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung ungeeignet ist, wenn tatsächlich mit Duldung von KÄV und KZÄV in dieser Weise abgerechnet wird. Als Beleg für ein der Gestaltung durch die Bewertungsausschüsse (§ 87 Abs 2 SGB V) von vornherein entzogenes Abrechnungswahlrecht der MKG-Chirurgen je nach wirtschaftlich interessanteren Vergütungsbedingungen kann dieses Urteil deshalb nicht herangezogen werden. Es ist weder kraft Gesetzes noch im Kontext der grundrechtlich geschützten Berufsausübungsfreiheit des Art 12 Abs 1 GG geboten, dass jeder Arzt für MKG die Freiheit haben muss, jede ärztliche bzw auch zahnärztliche Leistung im Rahmen der stationären Versorgung der Versicherten nach eigener Einschätzung bzw erwarteter Honorierung als ärztliche bzw zahnärztliche Leistung abzurechnen. Solange gewährleistet ist, dass den stationär auf einer Belegabteilung versorgten Patienten alle Leistungen angeboten werden können, auf die sie – hier etwa für die Behandlung von Dysgnathien – angewiesen sind, ist die vertragsärztliche bzw vertragszahnärztliche Versorgung der Versicherten ausreichend gesichert.

Zutreffend hat das Bayerische LSG in diesem Zusammenhang auch darauf hingewiesen9, dass in der vertragsärztlichen Gesamtvergütung rechnerisch bzw kalkulatorisch Anteile für nur stationär erbringbare Leistungen enthalten sind, weil eben Leistungen im Rahmen der belegärztlichen Tätigkeit aus der vertragsärztlichen Gesamtvergütung honoriert werden (§ 121 Abs 3 Satz 1 SGB V). Unter anderem aus dem Fehlen von näheren Regelungen über die belegzahnärztliche Tätigkeit in den Bundesmantelverträgen sowie der nicht vorgesehenen Einbeziehung der vertragszahnärztlichen Tätigkeit in die Vorgaben für die dreiseitigen Verträge der nach §§ 115, 115b SGB V ist zu schließen, dass in der vertragszahnärztlichen Gesamtvergütung keine Vergütungsanteile für nur stationär erbringbare vertragszahnärztliche Leistungen enthalten sind. Das wäre – wie oben aufgezeigt – nur der Fall, wenn es in den spezifisch vertragszahnärztlichen Regelwerken Leistungen gebe, die ihrem Inhalt nach nicht von Ärzten für MKG-Chirurgie im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung erbracht werden dürfen. Solange das nicht der Fall ist, sind stationäre Leistungen im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung nicht berechnungsfähig.

Nach der Rechtsprechung des Senats zur Kalkulation der vertragsärztlichen Gesamtvergütungen muss bei Aushandlung der Vergütung mindestens prinzipiell feststehen, welche von Ärzten bzw Zahnärzten generell erbringbaren Leistungen mit der Gesamtvergütung abgegolten werden sollen. Daraus hat das Bundessozialgericht abgeleitet, dass auch Leistungen, die auf der Grundlage des § 135 Abs 1 SGB V vom G-BA mit einer positiven Richtlinienempfehlung versehen sind, erst dann Gegenstand der vertragsärztlichen Versorgung werden können, wenn entsprechende Leistungspositionen dafür geschaffen worden sind10. Entsprechendes gilt für den Bereich der stationären vertragszahnärztlichen Behandlung. Soweit die Vertragspartner entsprechende Regelungen nicht geschaffen haben, ist davon auszugehen, dass stationäre zahnärztliche Leistungen nicht Gegenstand der vertragszahnärztlichen Gesamtvergütung sind und deshalb für die Honorierung entsprechender Leistungen nach § 121 Abs 3 SGB V die Gesamtvergütung auch nicht zur Verfügung steht.

Es bedarf in diesem Zusammenhang keiner näheren Darlegung, dass die Anerkennung als Belegarzt, die die KÄV Hessen Dr. F. erteilt hat, die Klägerin nicht zur Abrechnung zahnärztlicher Leistungen berechtigt. Der KÄV fehlt von vornherein jede Kompetenz, auf den Status des Dr. F. in seiner Eigenschaft als Vertragszahnarzt einzuwirken. Gerade deshalb bedürfen MKG-Chirurgen, die für eine angemessene Versorgung der Patienten auch spezifisch zahnärztliche Kenntnisse und Erfahrungen benötigen11, der Zulassung auch zur vertragszahnärztlichen Versorgung. Diese wäre nicht erforderlich, wenn schon die vertragsärztliche Zulassung in Verbindung mit einer zahnärztlichen Approbation den MKG-Chirurgen berechtigen würde, zahnärztliche Leistungen bei der KZÄV abzurechnen, ohne dieser anzugehören. Das ist aber gerade nicht der Fall. Erst die Zulassung und – als deren Rechtsfolge (§ 95 Abs 3 SGB V) – die Mitgliedschaft in der KZÄV ermöglichen eine vertragszahnärztliche Leistungsabrechnung. Deshalb könnte – vorbehaltlich ausdrücklicher abweichender Regelungen – auch nur die KÄV bzw KZÄV, der der MKG-Chirurg angehört, seine Leistungsberechtigung auch auf stationäre Behandlungen im ärztlichen wie im zahnärztlichen Bereich ausdehnen.

Bundessozialgericht, Urteil vom 12. Dezember 2012 – B 6 KA 15/12 R

  1. BSG, Urteil vom 09.04.2008 – B 6 KA 29/07BSGE 100, 144 = SozR 4-2500 § 85 Nr 41, RdNr 15 ff []
  2. BT-Drucks 11/2237 S 44 []
  3. BT-Drucks 11/3320 S 79 []
  4. BR-Drucks 555/88 S 36 []
  5. BT-Drucks 11/2237 S 201 []
  6. vgl dazu allgemein Liebold/Raff/Wissing, BEMA-Z Kommentar, zu Ziff 3 Allgemeine Bestimmungen []
  7. BSG SozR 3-2500 § 106 Nr 36 []
  8. BSG, aaO, S 204 []
  9. Bay. LSG, Urteil vom 05.03.2008 – L 12 KA 5008/06 []
  10. BSGE 79, 239 = SozR 3-2500 § 87 Nr 14 []
  11. vgl BSGE 85, 145, 147 = SozR 3-5525 § 20 Nr 1 []