Die Dialysevereinbarung vor dem Bundesverfassungsgericht

Die Regelungen zur Vergabe von Versorgungsaufträgen gemäß der Dialysevereinbarung sind verfassungsrechtlich unbedenklich.

Zum 1.07.2002 ist die Anlage 9.1 „Versorgung chronisch niereninsuffizienter Patienten“ des Bundesmantelvertrags-Ärzte („Dialysevereinbarung“) in Kraft getreten. Danach erfolgt die nephrologische Versorgung chronisch niereninsuffizienter Patienten zur Sicherung der Versorgungsqualität und der Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung im Rahmen so genannter Versorgungsaufträge (vgl. § 2 Abs. 7 BMV-Ä). Die Übernahme eines Versorgungsauftrags durch einen Vertragsarzt bedarf nach § 4 Abs. 1 Satz 1 der Anlage 9.1 BMV-Ä der Genehmigung der Kassenärztlichen Vereinigung, die gemäß Abs. 1a Satz 1 der Dialysepraxis erteilt wird. Nach Abs. 1 Satz 2 der Vorschrift ist die Genehmigung im Einvernehmen mit den zuständigen Verbänden der Krankenkassen auf Landesebene zu erteilen, wenn hinsichtlich der Fachkunde die Voraussetzungen des § 4 der Qualitätssicherungsvereinbarung zu den Blutreinigungsverfahren (arztbezogene Voraussetzungen) sowie die weiteren Voraussetzungen der Qualitätssicherungsvereinbarung erfüllt sind und eine kontinuierliche wirtschaftliche Versorgungsstruktur für die Dialysepraxis gewährleistet ist (betriebsstättenbezogene Voraussetzungen). Dabei wird die Feststellung, ob eine wirtschaftliche Versorgungsstruktur kontinuierlich gewährleistet ist, gemäß § 6 der Anlage 9.1 BMV-Ä am Auslastungsgrad der im Umkreis der beabsichtigten Niederlassung bestehenden Dialysepraxen gemessen. § 4 Abs. 1b der Anlage 9.1 BMV-Ä bestimmt, dass bei gemeinschaftlicher Berufsausübung der Versorgungsauftrag in der Dialysepraxis verbleibt, wenn ein Arzt ausscheidet.

In diesen gesetzlichen Bestimmungen liegt im Ergebnis keine Verletzung der in Art. 12 Abs. 1 GG geschützten Berufsfreiheit der hiervon betroffenen Ärzte.

In das durch Art. 12 Abs. 1 GG garantierte Grundrecht der Berufsfreiheit darf nur auf gesetzlicher Grundlage und unter Beachtung des Grundsatzes der Verhältnismäßigkeit eingegriffen werden1. Der Gesetzesvorbehalt des Art. 12 Abs. 1 Satz 2 GG weist dem parlamentarischen Gesetzgeber die Entscheidung darüber zu, welche Gemeinschaftsinteressen so wichtig sind, dass Freiheitsrechte des Einzelnen zurücktreten müssen2. Im Blick auf den jeweiligen Sachbereich und auf die Eigenart des betroffenen Regelungsgegenstandes, insbesondere die Intensität der Grundrechtseingriffe, ist zu beurteilen, wie weit die gesetzlichen Vorgaben ins Einzelne gehen müssen3.

Der Parlamentsvorbehalt gewährleistet aber nicht nur, dass der demokratische Gesetzgeber die Aufgaben und Regelungsgegenstände festlegt, die zur selbstverantworteten Gestaltung freigegeben werden, die gesetzlichen Regelungen haben auch den verfassungsrechtlichen Anforderungen des Demokratie- und Rechtsstaatsprinzips an die Delegation von Normsetzung an die Träger funktionaler Selbstverwaltung zu genügen4.

Bei Anwendung dieser Vorgaben ist eine Verletzung von Art. 12 Abs. 1 GG im hier entschiedenen Fall für das Bundesverfassungsgericht nicht erkennbar. Zwar werden die betroffenen Ärzte durch die Entscheidung des Bundessozialgerichts5 in ihrer Berufsfreiheit beeinträchtigt, dieser Eingriff ist allerdings gerechtfertigt. Dabei konnten sich das Bundessozialgericht zur Begründung des Eingriffs auf die Regelungen des § 2 Abs. 7 BMV-Ä in Verbindung mit Anlage 9.1 BMV-Ä beziehen. Dies begegnet für das Bundesverfassungsgericht hinsichtlich der darauf gestützten Entscheidungen keinen verfassungsrechtlichen Bedenken.

Die streitigen Regelungen finden in § 72 Abs. 2 in Verbindung mit § 82 Abs. 1 Satz 1 SGB V insoweit eine den Anforderungen des Demokratie- und Rechtsstaatsprinzips an die Delegation von Normsetzung an die Träger funktionaler Selbstverwaltung entsprechende Grundlage. Bedenken gegen eine ausreichende demokratische Legitimation der Vertragspartner sind nicht vorgetragen und auch sonst nicht ersichtlich.

Die Vorschriften genügen auch dem Bestimmtheitserfordernis und dem Wesentlichkeitsgrundsatz. Der Gesetzgeber hat sich in § 82 Abs. 1 SGB V und § 72 Abs. 2 SGB V seiner Rechtsetzungsbefugnis nicht völlig entäußert, sondern regelt die grundrechtlich wesentlichen Fragen in hinreichendem Maße selbst6. Nach § 72 SGB V ist die vertragsärztliche Versorgung im Rahmen der gesetzlichen Vorschriften und der Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses durch schriftliche Verträge der Kassenärztlichen Vereinigungen mit den Verbänden der Krankenkassen so zu regeln, dass eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten unter Berücksichtigung des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse gewährleistet ist und die ärztlichen Leistungen angemessen vergütet werden. Die Vorschrift gewährt den Vertragspartnern keine unbegrenzte Gestaltungsfreiheit, sondern enthält – auch mit Blick auf die Intensität der durch sie bewirkten Grundrechtseingriffe – hinreichend bestimmte Vorgaben zu den Regelungszielen und zur Reichweite des Ermächtigungsrahmens. Hiergegen spricht nicht, dass die Vorschrift auf auslegungsbedürftige Begriffe zurückgreift7. Das in § 72 Abs. 2 SGB V genannte Regelungsziel einer ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung steht in unmittelbarem Zusammenhang mit den in § 12 Abs. 1 Satz 1 SGB V geregelten leistungsrechtlichen Vorgaben, wonach die Leistungen ebenfalls ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein müssen. Dass der Gesetzgeber das Versorgungsziel der gesetzlichen Krankenversicherung mit unbestimmten Rechtsbegriffen definiert, ist verfassungsrechtlich unbedenklich8 und ergibt sich schon aus der Eigenart des zu ordnenden Sachbereichs9.

Die Regelungen der Anlage 9.1 BMV-Ä halten sich innerhalb des vorgegebenen Ermächtigungsrahmens. Insbesondere tragen sie dem vom Gesetzgeber hervorgehobenen Gemeinschaftsinteresse einer ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung hinreichend Rechnung. Sie sichern eine wohnortnahe Versorgung aller Versicherten und verhindern eine Entstehung von Ballungsgebieten. Durch die beschränkte Erteilung von Versorgungsaufträgen zur Erbringung von Dialyseleistungen und dem in ihr geregelten Mitnahmeverbot wird darüber hinaus die Wirtschaftlichkeit sowie die Qualität der Versorgung gesichert. Denn die Regelungen verhindern, dass Dialysepraxen mit geringer Auslastung betrieben werden und hierdurch aus Kostengründen an der Qualität der Versorgung gespart wird oder Fehlanreize für eine nicht qualitätsgesicherte Behandlung von Patienten entstehen. Außerdem fördern die Regelungen die gemeinsame Berufsausübung, was ebenfalls zur Wirtschaftlichkeit, vor allem aber zur Qualität der Leistungserbringung beiträgt. Denn Dialysepatienten bedürfen einer umfassenden ärztlichen Betreuung. Dies erfordert unter anderem eine permanente Erreichbarkeit, welche in § 5 Abs. 4 der Qualitätssicherungsvereinbarung zu den Blutreinigungsverfahren ausdrücklich geregelt ist und in einer ärztlichen Kooperation besser gewährleistet werden kann.

Die Vorschriften beachten auch den Verhältnismäßigkeitsgrundsatz. Die hier angegriffenen Regelungen der Anlage 9.1 BMV-Ä dienen – wie bereits dargelegt – der Qualität der Versorgung sowie der Wirtschaftlichkeit im Interesse der Funktionsfähigkeit der gesetzlichen Krankenversicherung und damit gewichtigen Gemeinwohlinteressen10. Sie sind insbesondere auch erforderlich. Soweit als milderes Mittel vorgeschlagen wird, die Genehmigung zur Übernahme eines Versorgungsauftrags nicht der Dialysepraxis, sondern dem Vertragsarzt selbst zu erteilen sowie die Mitnahme des Versorgungsauftrags zu gestatten, wenn der Arzt die Praxis mit seiner vertragsärztlichen Zulassung verlasse, und zugleich die Genehmigung zur Übernahme des zweiten Versorgungsauftrags nur noch bedarfsabhängig zu erteilen, so dass es zu keiner Vermehrung von Versorgungsaufträgen kommen könne, ist eine solche Regelung schon abstrakt betrachtet kein gleich geeignetes Mittel. Sie stellte die beabsichtigte Förderung der gemeinsamen Leistungserbringung und die Erhaltung einer wohnortnahen Versorgung sowie die damit zusammenhängende Qualität der Versorgung nicht in gleichem Maße sicher.

Die angegriffenen Regelungen der Anlage 9.1 BMV-Ä sind auch angemessen. Im Rahmen der Abwägung ist zu berücksichtigen, dass das Vertragsarztrecht zwar grundsätzlich an das Berufsrecht anknüpft, in seinen Anforderungen aber mit ihm nicht notwendig deckungsgleich ist. Vielmehr können sich aus dem System der gesetzlichen Krankenversicherung Besonderheiten ergeben, die geeignet sind, weiterreichende Einschränkungen zu rechtfertigen. Leistungserbringer innerhalb der vertragsärztlichen Versorgung profitieren einerseits von den Vorteilen des öffentlich-rechtlichen Systems des Vertragsarztrechts, müssen im Interesse der Funktionsfähigkeit und Finanzierbarkeit des Systems unter Umständen aber auch Einschränkungen hinnehmen, die ihnen das Berufsrecht nicht abverlangt11.

Vorliegend ist bei der Abwägung zwischen der Schwere des Eingriffs und dem Gewicht der ihn rechtfertigenden Gründe die Grenze der Zumutbarkeit nicht überschritten. Die Qualität der Versorgung sowie deren Wirtschaftlichkeit im Interesse der Funktionsfähigkeit der gesetzlichen Krankenversicherung überwiegen den Eingriff in die Berufsfreiheit der betroffenen Ärzte. Abgesehen davon, dass einem Facharzt für Innere Medizin mit dem Schwerpunkt Nephrologie beziehungsweise einem Facharzt für Innere Medizin und Nephrologie auch ohne die Erteilung einer Genehmigung zur Erbringung von Dialyseleistungen ein wirtschaftlich tragfähiges Tätigkeitsfeld zur Verfügung steht und ihm die Möglichkeit der privaten Liquidation von Dialyseleistungen verbleibt, wird er in seinem Tätigkeitsfeld nur in Bezug auf die die Methodenanwendung der Dialyse und dies auch nur in örtlicher Hinsicht beschränkt. Es handelt sich daher nicht um einen Eingriff in den Status der betroffenen Ärzte12.

Dieser Einschränkung in örtlicher Hinsicht stehen – auch in Hinblick auf das bestehende Mitnahmeverbot – Qualität und Wirtschaftlichkeit der Versorgung, insbesondere aber das überwiegende Interesse der Dialysepatienten an einer qualitativen und wohnortnahen Versorgung mit Dialyseleistungen gegenüber. Diesem Interesse ist besondere Bedeutung beizumessen, weil es sich um eine Patientengruppe handelt, für die aufgrund ihrer Erkrankung häufig bereits der Weg zum Arzt eine starke körperliche Belastung darstellt. Zusätzlich kommt ihm erhebliches Gewicht zu, weil Dialysepatienten den Weg zur Dialysepraxis in aller Regel dauerhaft mehrmals wöchentlich zurücklegen müssen.

Die Auslegung und Anwendung der Vorschriften durch das Bundessozialgericht5 begegnet für das Bundesverfassungsgericht ebenfalls keinen verfassungsrechtlichen Bedenken.

Soweit geltend gemacht wird, die von dem Bundessozialgericht vorgenommene Verhältnismäßigkeits- und Angemessenheitsprüfung sei defizitär, weil Gründe des Vertrauensschutzes nicht hinreichend berücksichtigt worden seien, greifen diese Einwände nicht durch. Neben dem Umstand, dass es an einer Bestandskraft der im Ausgangsverfahren angegriffenen Bescheide fehlt, war die fehlende Mitnahmefähigkeit des Versorgungsauftrags auch erkennbar.

Im Übrigen enthält Art. 12 Abs. 1 GG keine Bestandsgarantie für einen einmal gewählten Arbeitsplatz13.

Bundesverfassungsgericht, Beschluss vom 15. August 2018 – 1 BvR 1780/17

  1. stRspr; vgl. nur BVerfGE 135, 90, 111 Rn. 57 m.w.N.
  2. vgl. BVerfGE 33, 125, 159
  3. vgl. BVerfGE 98, 218, 251; 111, 191, 216 f.
  4. vgl. hierzu im Einzelnen BVerfGE 111, 191, 215 ff.; 146, 164, 210 Rn. 114
  5. BSG, Urteil vom 15.03.2017 – B 6 KA 18/16 R
  6. zu den Anforderungen vgl. BVerfGE 141, 143, 170 Rn. 59 m.w.N.
  7. vgl. BVerfGE 134, 33, 81 f. Rn. 112 m.w.N.
  8. vgl. BVerfGE 115, 25, 45 f.
  9. vgl. BVerfGE 106, 275, 308
  10. vgl. BVerfGK 17, 381, 386
  11. vgl. BVerfG, Beschluss vom 16.07.2004 – 1 BvR 1127/01 28
  12. vgl. BVerfG, Beschluss vom 16.07.2004, a.a.O., Rn. 21
  13. vgl. BVerfGE 85, 360, 373; 92, 140, 150; BVerfG, Beschluss vom 26.09.2016 – 1 BvR 1326/15 45