Haftung einer gesetzlichen Krankenkasse für Leistungszusagen ihrer Mitarbeiter

Eine gesetzliche Krankenkasse haftet für die von ihren Mitarbeitern erteilten Leistungszusagen aus § 839 Abs. 1 BGB i.V.m. Art. 34 GG.

Gemäß § 4 Abs. 1 SGB V handelt es sich bei der Krankenkasse um eine Körperschaft des öffentlichen Rechts, deren Tätigkeit als öffentliche Sozialversicherung hoheitlicher Leistungsverwaltung zuzuordnen ist. Damit gelten auch für die Erteilung von Auskünften und die Bescheidung von Anträgen und Anfragen auf diesem Gebiet die allgemeinen Grundsätze über die Erteilung von Auskünften im hoheitlichen Bereich1.

Der Mitarbeiter handelte in Ausübung eines öffentlichen Amtes.

Ob sich das Handeln einer Person als Ausübung eines öffentlichen Amtes darstellt, bestimmt sich danach, ob die eigentliche Zielsetzung, in deren Sinn der Betreffende tätig wurde, hoheitlicher Tätigkeit zuzurechnen ist und ob zwischen dieser Zielsetzung und der schädigenden Handlung ein so enger äußerer und innerer Zusammenhang besteht, dass die Handlung ebenfalls als noch dem Bereich hoheitlicher Betätigung angehörend angesehen werden muss. Dabei ist nicht auf die Person des Handelnden, sondern auf seine Funktion, das heißt auf die Aufgabe, deren Wahrnehmung die im konkreten Fall ausgeübte Tätigkeit dient, abzustellen2. Bei Wahrnehmung der ihr übertragenen Aufgaben im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung obliegt der Krankenkasse bzw. ihren zuständigen Amtsträgern – unabhängig davon, ob diese Beamtenstatus haben oder in einem sonstigen Anstellungsverhältnis stehen und daher (lediglich) als Beamte im haftungsrechtlichen Sinne anzusehen sind3 – die Verpflichtung zu gesetzeskonformen Verwaltungshandeln. Nach § 14 SGB I sind die Sozialleistungsträger zu einer zutreffenden Beratung der Versicherten über die Rechte und Pflichte in der gesetzlichen Krankenversicherung verpflichtet. Auskünfte und Belehrungen sind grundsätzlich richtig, klar, unmissverständlich, eindeutig und vollständig zu erteilen4. Die damit im Vorfeld des Wechsels des Mitglieds zur Krankenkasse sowie die danach entfaltete Beratungstätigkeit des Mitarbeitern im Rahmen von § 14 SGB I ist als hoheitliches Handeln anzusehen.

Die Pflicht zu zutreffender Beratung besteht auch im Interesse des Mitglieds als geschützte „Dritte“ im Sinne von § 839 BGB.

Grundsätzlich darf der Bürger von der „Rechtmäßigkeit der Verwaltung“ ausgehen5. Allerdings kommt es bei der Haftung wegen falscher Auskünfte auch darauf an, ob das nach Erhalt der Auskunft entfaltete Vertrauen schutzwürdig ist. Es ist deshalb zunächst festzustellen, ob die konkrete Auskunft überhaupt geeignet war, eine Vertrauens-/Verlässlichkeitsgrundlage für Investitionen zu bilden. Dabei sind als Gesichtspunkte, die einen Vertrauensschutz ausschließen können, nicht nur objektive Umstände, sondern auch subjektive Kenntnisse und sich aufdrängende Erkenntnismöglichkeiten des Empfängers der Auskunft in Betracht zu ziehen6. Nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs ist diese Prüfung nicht erst bei der Frage des mitwirkenden Verschuldens im Sinne des § 254 BGB vorzunehmen, sondern bereits bei der Prüfung der objektiven Reichweite des den Betroffenen durch das Amtshaftungsrecht gewährten Vermögensschutzes7. Eine Verlässlichkeitsgrundlage ist dann nicht mehr gegeben, wenn der Empfänger die Unrichtigkeit der Auskunft kannte oder infolge grober Fahrlässigkeit nicht kannte8.

Gemessen an diesen Grundsätzen stellte die Beratung und Auskunftserteilung durch den Mitarbeiter eine ausreichende Vertrauensgrundlage für die finanziellen Dispositionen des Mitglieds dar.

Aufgrund der Komplexität des Sozialversicherungsrechts und der Verzahnung der gesetzlichen Krankenversicherung mit anderen Sozialversicherungsbereichen (Pflege, Rentenrecht, Sozialhilfe) kann nicht davon ausgegangen werden, dass in der Öffentlichkeit der Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung auch in den Details in der Weise bekannt ist, dass sich die Unrichtigkeit der Auskünfte des Mitarbeitern des Mitglieds aufdrängen musste. Zudem sieht auch das gesetzliche Krankenversicherungsrecht die Möglichkeit einer Kostenerstattung vor, wie sich aus § 13 SGB V ergibt.

Zutreffend hat das Landgericht auch darauf hingewiesen, dass nach den Erfahrungen der Zeugin D., die dem Mitglieds den Wechsel zur Krankenkasse empfohlen hat, die Kostenerstattung in dem vom Mitarbeitern zugesagten Umfang beanstandungslos funktioniert hat, was in erheblichem Maße für die Verlässlichkeit der Auskünfte gesprochen hat. Weiterhin hat sich die Klägerin jeweils telefonisch beim Mitarbeitern erkundigt, ob die Leistung von der Krankenkasse übernommen werde, der sie zudem in einem Fall auf eine Zusatzversicherung verwiesen hat, so dass angesichts dieses auf den individuellen Einzelfall abstellenden Vorgehens Zweifel des Mitglieds an der Richtigkeit der Auskünfte des Mitarbeitern nicht aufkommen mussten.

An der Schutzwürdigkeit des Vertrauens des Mitglieds ist auch nicht deshalb zu zweifeln, weil es keine schriftliche Zusage hinsichtlich des Leistungsumfanges erhalten hat. Der Gesetzgeber hat bei Schaffung der Beratungspflicht nach § 14 SGB I ganz bewusst von einer Verpflichtung zur schriftlichen Bestätigung der mündlichen Beratung abgesehen9. Die lediglich mündliche Beratung entspricht daher der Gesetzeslage, so dass das Fehlen einer schriftlichen Auskunft zum Leistungsumfang die Verlässlichkeitsgrundlage nicht in Frage stellt.

Nachdem die Kostenerstattung bis 2008 beanstandungslos funktionierte, musste das Mitglied auch aus dem Fehlen von Abrechnungsunterlagen keine die Verlässlichkeit der Auskünfte des Mitarbeitern in Frage stellenden Schlüsse ziehen.

Bei dieser Sachlage kann daher nicht davon ausgegangen werden, dass die Klägerin den Angaben des Mitarbeitern blind vertraute und sich besseren Erkenntnismöglichkeiten geradezu verschlossen hat.

Das Sachleistungsprinzip nach § 11 SGB I in der gesetzlichen Krankenversicherung, wonach der Versicherte Anspruch auf unentgeltliche Inanspruchnahme von Sach- und Dienstleistungen hat10 steht dem Anspruch schon deshalb nicht entgegen, da die Klägerin vorliegend einen Schadensersatzanspruch geltend macht, der auf Geld gerichtet ist.

Die Erstattungspflicht ist auch nicht davon abhängig, ob es sich um medizinisch notwendige Kosten gehandelt hat. Unter dem Gesichtspunkt des Schutzzwecks der Norm ist der Schaden zu ersetzen, dessen Verhinderung die verletzte Amtspflicht dient11. Nach dem Schutzzweck der verletzten Amtspflicht kann die Klägerin Erstattung der Kosten verlangen, die ihr entstanden sind, weil sie nicht zutreffend über den Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung informiert worden ist und daher nicht erstattungsfähige Leistungen in Anspruch genommen hat. Gerade die Beratungspflicht nach § 14 SGB I soll Nachteilen des Versicherten vorbeugen, die ihm dadurch entstehen können, dass er sich in Unkenntnis der Leistungen des Sozialleistungsträgers befindet.

Die Pflichtverletzung ist für den Schaden auch kausal geworden.

Für die Annahme eines teilweisen oder zum Anspruchsausschluss führenden Mitverschuldens des Mitglieds ist kein Raum (§ 254 BGB). Insoweit kann auf die obigen Ausführungen zur Schutzwürdigkeit des Vertrauens verwiesen werden, die in gleicher Weise auch im Rahmen des § 254 BGB gelten.

Dem Schadensersatzanspruch steht nicht § 839 Abs. 3 BGB entgegen.

Danach tritt eine Ersatzpflicht aus Amtshaftung nicht ein, wenn es der Verletzte vorsätzlich oder fahrlässig unterlassen hat, den Schaden durch Gebrauch eines Rechtsmittels abzuwenden (Vorrang des Primärrechtsschutzes). Es kann dahingestellt bleiben, ob es sich bei dem sozialrechtlichen Herstellungsanspruch um ein Rechtsmittel i. S. von § 839 Abs. 3 BGB handelt12. Die Voraussetzungen zu dessen Geltendmachung sind vorliegend schon nicht erfüllt. Der sozialrechtliche Herstellungsanspruch ist ein gegen den Sozialversicherungsträger, der seine Pflichten verletzt hat, gerichteter Anspruch auf Naturalrestitution. Ein sozialrechtlicher Herstellungsanspruch, der kein Verschulden des Leistungsträgers voraussetzt, steht dem Versicherten dann zu, wenn ihm der Leistungsträger durch ein pflichtwidriges Tun oder Unterlassen einen Schaden in Form des Ausbleibens von Leistungen aus der Sozialversicherung zugefügt hat13. Im Streitfall begehrt die Klägerin jedoch Kompensation für ihr entstandene Kosten, die vom Umfang der gesetzlichen Krankenversicherung nicht umfasst sind. Der Ausgleich, um den es des Mitglieds geht, ist auf gesetzlich nicht vorgesehene Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung gerichtet, die nicht zum Gegenstand eines sozialrechtlichen Herstellungsanspruchs gemacht werden können.

Oberlandesgericht Karlsruhe, Urteil vom 18. Dezember 2012 – 12 U 105/12

  1. Staudinger/Wöstmann (2012), BGB, § 839 Rdnr. 785 []
  2. BGH VersR 2006, 1684 ; OLG Hamm, Urteil vom 05.06.2009 – 11 U 193/08 – RdL 2010, 128 []
  3. Palandt/Sprau, BGB, 71. Aufl., 2012, § 839 Rdnr. 15 []
  4. BGH NJW 1994, 2087 – juris Tz. 43 []
  5. BGH NJW 1994, 2087; BSGE 44, 114 (121); BGH NJW 2003, 3049 []
  6. OLG Koblenz MDR 2008, 746 []
  7. BGH, Urteil vom 11.04.2002, BGH-Report 2002, 626 ff []
  8. BGH VersR 2003, 205 []
  9. Mönch-Kalina in: jurisPK-SGB I, 2. Aufl., 2011, § 14 SGB I Rdnr. 1 []
  10. Mönch-Kalina in: jurisPK SGB I, 2. Aufl., 2011, § 11 SGB I, Rdnr. 37 []
  11. Palandt-Sprau, BGB, 71. Aufl., 2012, § 839 Rdnr. 77; BGH NJW 2001, 2626; OLG Hamm, Urteil vom05.06.2009 – 11 U 193/08 – juris Tz. 36 []
  12. so OLG München, Urteil vom 24.05.2012 – 1 U 3366/11 []
  13. OLG München, Urteil vom 24.05.2012 – 1 U 3366/11 []