Herausgabe von Behandlungsunterlagen an den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung

Der Anspruch der Krankenkasse gegen das Krankenhaus auf Herausgabe der den Versicherten betreffenden Unterlagen über die stationäre Behandlung vom 23.04. bis 3.05.2007 an den MDK ergibt sich aus § 276 Abs 2 S 1 Halbs 2 SGB V1. Der Gesetzgeber schuf mit § 276 Abs 2 S 1 Halbs 2 SGB V eine unter datenschutzrechtlichen Gesichtspunkten geeignete Rechtsgrundlage zur direkten Übermittlung von Daten der Leistungserbringer an den MDK, um eine zügige Bearbeitung von Prüfungen nach § 275 SGB V zu gewährleisten2. Die Vorschrift berechtigt nur die Krankenkassen dazu, dies von den Leistungserbringern verlangen zu können. Sie weist dem MDK keine „Verfahrensherrschaft“ zu.

Der Anwendungsbereich dieses Herausgabeanspruchs ist eröffnet. Weder geht es um eine Überprüfung der Abrechnungsvoraussetzungen und der vorgenommenen Abrechnung auf der Grundlage der an die Krankenkasse zu übermittelnden Abrechnungsdaten des Krankenhauses (§ 301 SGB V)3 noch ist eine Stichprobenprüfung nach § 17c KHG4 betroffen. Vielmehr will die Krankenkasse erreichen (sog dritte Stufe der Sachverhaltserhebung)5, dass das Krankenhaus verurteilt wird, dem MDK alle weiteren Angaben zu erteilen und Unterlagen vorzulegen, die er zur Beantwortung der Prüfanfrage der Krankenkasse benötigt.

§ 276 Abs 2 S 1 Halbs 2 SGB V verpflichtet den Leistungserbringer dann, wenn die Krankenkasse nach § 275 Abs 1 bis 3 SGB V eine gutachtliche Stellungnahme oder Prüfung durch den MDK veranlasst hat, Sozialdaten auf Anforderung des MDK unmittelbar an diesen zu übermitteln, soweit dies für die gutachtliche Stellungnahme und Prüfung erforderlich ist. Maßgeblich ist im Falle der Krankenkasse § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V6 iVm § 275 Abs 1c S 1 und 2 SGB V7. Mit dem 3. Senat des BSG leitet der erkennende 1. Senat des BSG aus § 276 Abs 2 S 1 Halbs 2 SGB V her, dass die Krankenkasse für die im Gesetz genannten Zwecke vom Krankenhaus die Herausgabe von Behandlungsunterlagen an den MDK beanspruchen kann8.

Die Voraussetzungen des § 276 Abs 2 S 1 Halbs 2 SGB V sind erfüllt. Die Krankenkasse beauftragte als Krankenkasse den beigeladenen MDK, gemäß § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V und § 275 Abs 1c S 1 und 2 SGB V eine gutachtliche Stellungnahme zur ordnungsgemäßen Abrechnung der Krankenhausbehandlung des Versicherten durch das Krankenhaus abzugeben. Nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V sind die Krankenkassen in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet, ua bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung eine gutachtliche Stellungnahme des MDK einzuholen. Es bestehen Auffälligkeiten, die die Krankenkasse zur Einleitung einer Abrechnungsprüfung unter Anforderung einer gutachtlichen Stellungnahme des MDK berechtigen und verpflichten, wenn die Abrechnung und/oder die vom Krankenhaus zur ordnungsgemäßen Abrechnung vollständig mitgeteilten Behandlungsdaten und/oder weitere zulässig von der Krankenkasse verwertbare Informationen9 Fragen nach der – insbesondere sachlich-rechnerischen – Richtigkeit der Abrechnung und/oder nach der Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots aufwerfen, die die Krankenkasse aus sich heraus ohne weitere medizinische Sachverhaltsermittlung und -bewertung durch den MDK nicht beantworten kann10. Liegt keine Auffälligkeit im dargelegten Rechtssinne vor, kann der MDK bei einem solchen, auf bloß vermeintliche Auffälligkeiten gestützten Auftrag die Krankenkasse hierauf verweisen. Das Krankenhaus darf die Herausgabe von dennoch angeforderten weiteren Behandlungsunterlagen, die über das für die Abrechnung Erforderliche11 hinausgehen, an den MDK unter Hinweis auf das Fehlen von Auffälligkeiten verweigern. Auch insoweit unterscheiden sich Auffälligkeits- von Stichprobenprüfungen (§ 17c Abs 2 KHG). Stichprobenprüfungen können dementsprechend auch keinen Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c SGB V auslösen12.

Das Krankenhaus hat dagegen kein Recht, die Mitteilung angeforderter Informationen an den MDK zu verweigern, soweit es seinen eigenen Informationspflichten im Rahmen der Abrechnung noch nicht nachgekommen ist13.

In Bezug auf die Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V ordnet § 275 Abs 1c S 1 SGB V an, dass eine Prüfung nach Abs 1 Nr 1 zeitnah durchzuführen ist. Dieses wird in Abs 1c S 2 dahin präzisiert, dass eine Prüfung spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der Krankenkasse einzuleiten und durch den MDK dem Krankenhaus anzuzeigen ist14.

Vorliegend bestanden bei der Abrechnung des Krankenhauses „Auffälligkeiten“, die eine unzutreffende Abrechnung sowohl unter dem Gesichtspunkt der Unwirtschaftlichkeit als auch unter dem der sachlich-rechnerischen Unrichtigkeit als eine Möglichkeit erscheinen lassen. Nach den Feststellungen begab sich nämlich der Versicherte am Tag nach seiner Entlassung bereits wieder in die stationäre Behandlung des Krankenhauses. Die Möglichkeit einer Zusammenfassung der Falldaten zu einem Fall und eine Neueinstufung in eine Fallpauschale nach § 2 Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2007 (Fallpauschalenvereinbarung 2007 – FPV 2007) kommt hier ernsthaft in Betracht. Nicht auszuschließen ist auch, dass das Krankenhaus den Versicherten – medizinisch kontraindiziert – zu früh aus der stationären Behandlung entlassen hat.

Die Krankenkasse erteilte auch innerhalb der sechswöchigen Ausschlussfrist des § 275 Abs 1c S 2 SGB V15 dem MDK den Prüfauftrag (Eingang der Rechnung des Krankenhauses bei der Krankenkasse am 29.05.2007, Prüfauftrag erteilt mit Schreiben der Krankenkasse vom 05.06.2007).

Die Einwendungen des Krankenhauses gegen den Herausgabeanspruch greifen nicht durch.

Die Krankenkasse muss sich zwar das Verhalten des MDK im Rahmen der Anzeige der Erteilung von Prüfaufträgen nach § 275 Abs 1 bis 3 SGB V zurechnen lassen. Die Krankenkasse hat aber weder das kompensatorische noch das prüfrechtliche Beschleunigungsgebot verletzt. Auch ist der Auskunftsanspruch weder verwirkt noch einer sonstigen Einwendung ausgesetzt. Das Krankenhaus kann nicht der Krankenkasse entgegenhalten, dass jedenfalls wegen Ablaufs von vier Jahren seit Zugang der Rechnung ein Prüfverfahren ausgeschlossen sei. Es greift schließlich keine vertragliche Ausschlussfrist ein.

Grundsätzlich kann ein Krankenhaus eine durch den MDK verursachte Versäumung der Frist des § 275 Abs 1c S 2 SGB V der Krankenkasse entgegenhalten. Zeigt der MDK die Einleitung der Prüfung dem Krankenhaus nicht oder nicht rechtzeitig nach § 275 Abs 1c S 2 SGB V an, bewirkt dies – nachgelagert – ein sich auch auf das Gerichtsverfahren erstreckendes Beweisverwertungsverbot16. Der erkennende 1. Senat des BSG geht in Übereinstimmung mit dem 3. Senat des BSG von einem solchen Verbot sowie auch davon aus, dass das Beweisverwertungsverbot auf Verfahren der Abrechnungsprüfung zwecks Minderung des abgerechneten Betrags nach § 275 Abs 1c SGB V beschränkt ist, bei denen der MDK Sozialdaten gemäß § 276 Abs 2 S 1 Halbs 2 SGB V benötigt. Über das Verwertungsverbot hinaus steht – vorgelagert – eine Verletzung der Informationspflicht des MDK über die Einleitung der Prüfung schon einem Anspruch der Krankenkasse aus § 276 Abs 2 S 1 Halbs 2 SGB V auf Übermittlung der den Versicherten betreffenden Behandlungsdaten an den MDK entgegen, wenn es hierzu kommt. Insoweit muss sich die Krankenkasse das Verhalten des MDK hinsichtlich der Prüfanzeige im Rahmen der Erteilung von den genannten Abrechnungsprüfaufträgen nach § 275 SGB V zurechnen lassen. Die Zurechnung des Handelns des MDK in diesem Rechtsverhältnis mit Wirkung gegenüber den Krankenkassen ergibt sich nicht aus der analogen Anwendung zivilrechtlicher Zurechnungstatbestände, sondern unmittelbar aus § 275 SGB V. Hiernach sind die Krankenkassen gehalten, das Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 12 Abs 1 SGB V) durch die entsprechende Vergabe von Prüfaufträgen an den MDK durchzusetzen. Auch würde ansonsten der Regelungszweck des § 275 Abs 1c SGB V unterlaufen werden. Krankenhäuser können sich danach gegenüber Krankenkassen auf das Unterlassen oder die Verspätung der Prüfanzeige als rechtserhebliche Mängel des Prüfverfahrens nach § 275 Abs 1 Nr 1 und Abs 1c SGB V berufen, obwohl sie der Sphäre des MDK zuzurechnen sind17.

Das Krankenhaus kann sich hier nicht darauf berufen, der MDK habe ihn nicht rechtzeitig informiert. Der MDK setzte nämlich das Krankenhaus im vorliegenden Falle alsbald nach Eingang des Prüfauftrags von diesem in Kenntnis (Prüfauftrag vom 05.06.2007, Information des Krankenhauses durch den MDK mit Schreiben vom 15.06.2007).

Kein Einwand erwächst dem Krankenhaus aus einem vermeintlichen Verstoß gegen das „kompensatorische Beschleunigungsgebot“. Dieses Gebot, zügig zu verfahren, beruht auf dem Regelungskomplex der gesetzlichen Zahlungspflichten, die mit der Vorleistungspflicht der Krankenhäuser korrespondieren. Zu Recht betont die Rechtsprechung des 3. Senats des BSG, dass aus den gesetzlichen Vorgaben der Vorleistungspflicht der Krankenhäuser ein gesetzlicher Beschleunigungsauftrag hinsichtlich der Vergütung erwächst. Diese Pflicht zur Beschleunigung findet ihren Niederschlag in den Regelungen über Abschlagszahlungen, angemessene monatliche Teilzahlungen und Verzugszinsen bei verspäteter Zahlung (vgl § 8 Abs 7 S 2 und S 3, § 11 Abs 1 S 3 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG))18. Die genannten Regelungen dürfen nicht dadurch unterlaufen werden, dass die Krankenkassen Abschlagszahlungen mit dem bloßen Argument verweigern, es sei nicht auszuschließen, dass eine – noch nicht abgeschlossene – Prüfung künftig ergeben könnte, die erbrachte Leistung sei nicht erforderlich gewesen. Eine unzulässige Rechtsausübung wäre es auch, wenn Krankenkassen unter Verstoß gegen ein vertraglich vereinbartes Prüfungsverfahren routinemäßig und pauschal die Begleichung von Krankenhausrechnungen verweigerten, weil angebliche Erfahrungswerte zur erforderlichen Verweildauer überschritten wären19.

Sinn und Zweck der die Vorleistungen zunächst kompensierenden Abschlagszahlungen stehen einem Vorgehen der Krankenkassen entgegen, den Krankenhäusern – ohne Rechtfertigung durch ein konkretes Prüfergebnis – solche Zahlungen zu verweigern. Trotz erfolgter Zahlung bleiben die Krankenkassen bei Erklärung des erforderlichen Vorbehalts indes berechtigt, wenn ihnen die Prüfergebnisse vorliegen, die Abschlagszahlungen ohne Änderung der ursprünglichen Verteilung der objektiven Beweislast zurückzufordern. Die Abschlagszahlungen unter Vorbehalt verschaffen dem Krankenhaus keinerlei beweisrechtlichen Vorteil hinsichtlich der Notwendigkeit der erbrachten Leistung und der Richtigkeit der Abrechnung.

Ein Verstoß gegen das „kompensatorische Beschleunigungsgebot“ besteht nicht. Der Beschleunigungsauftrag aufgrund der genannten Regelungen über Abschlags- und Teilzahlungen begründet hier schon deshalb keine Einwendungen des Krankenhauses gegen den Herausgabeanspruch, weil die Krankenkasse pflichtgemäß die Schlussrechnung des Krankenhauses vom 24.05.2007 – für sie rechtswahrend unter dem Vorbehalt medizinischer Überprüfung – beglich.

Das Krankenhaus kann auch keinen Einwand aus einem angeblichen Verstoß des MDK gegen das „prüfrechtliche Beschleunigungsgebot“ der Vorgaben des § 275 Abs 1c SGB V für sich ableiten, obwohl der MDK bis zum 4.02.2008 (Datum des Schreibens des Krankenhauses, dass der Überprüfungsanspruch verfristet sei) noch keine Prüfung der Abrechnung anhand der Krankenhausunterlagen vorgenommen hatte. § 275 Abs 1c SGB V konkretisiert seit 1.04.2007 die allgemeinen Anforderungen von Treu und Glauben, nach denen Krankenhaus und Krankenkassen angesichts ihrer auf Dauer angelegten Rechtsbeziehung gehalten sind, so zügig zu kooperieren, dass es nicht zu treuwidrigen Verzögerungen kommt. Die Bestimmung regelt abschließend die sozialrechtlichen Sanktionen bei Verstößen. Das entspricht dem Wortlaut sowie Sinn und Zweck der Regelung unter Berücksichtigung des Regelungssystems. Wie oben dargelegt ordnet § 275 Abs 1c S 1 SGB V in Bezug auf die Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V an, dass eine Prüfung nach Abs 1 Nr 1 „zeitnah“ durchzuführen ist. Dieses wird in Abs 1c S 2 dahin präzisiert, dass eine Prüfung spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der Krankenkasse einzuleiten und durch den MDK dem Krankenhaus anzuzeigen ist20. Die Regelung schneidet den Krankenkassen – über das umrissene Auskunfts- und Beweisverwertungsverbot hinaus – keine weiteren Rechte ab, mit Hilfe des MDK Abrechnungen von Krankenhäusern zu überprüfen.

Das Vorgehen der Krankenkassen nach § 275 SGB V hat seinen Ursprung darin, dass es zu den elementaren Aufgaben einer Krankenkasse gehört, auf die Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 2 Abs 1 S 1, § 4 Abs 3, § 12 Abs 1 SGB V) Acht zu geben, welches uneingeschränkt auch im Bereich des Leistungserbringungsrechts gilt (§ 70 Abs 1 SGB V)21. Der Anspruch des Versicherten auf Krankenhausbehandlung, die Pflicht der Krankenkasse zu ihrer Bewilligung sowie die Pflicht des Krankenhausträgers zu ihrer Bewirkung hängen von der Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots ab.

Das Wirtschaftlichkeitsgebot verknüpft die Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung, ihre Vergütung und die Kontrolle des Vorliegens ihrer Voraussetzungen durch Krankenkassen und MDK untrennbar miteinander. Dieser enge Zusammenhang stellt keine auf die Krankenhausversorgung beschränkte Besonderheit dar, vielmehr findet sich Ähnliches auch zB bei den Wirtschaftlichkeits- und Abrechnungsprüfungen nach §§ 106, 106a SGB V im Bereich der vertragsärztlichen Versorgung22. Auch § 275 Abs 1 SGB V basiert in diesem Sinne auf der gesetzlichen Pflicht einerseits der Krankenkassen, nur solche Leistungen zu bewilligen, und andererseits der Krankenhäuser, nur solche Leistungen zu bewirken, die ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sind und das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Ein Anspruch auf Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V setzt deshalb ua voraus, dass die Behandlung notwendig bzw erforderlich war23. § 275 Abs 1 SGB V verpflichtet die Krankenkassen, eben diese Voraussetzungen zu überprüfen und hierzu ggf den MDK einzuschalten24. Rechtssystematisch zielt in diesem Zusammenhang § 275 Abs 1c S 3 SGB V nur auf die Einschränkung von solchen Prüfungen ab, die Krankenkassen ohne berechtigten Anlass, ggf gar durch „missbräuchliche“ Prüfungsbegehren eingeleitet haben25. Wortlaut, Regelungssystem und Zweck des § 275 Abs 1c SGB V lassen sich auch nicht – entgegen der Auffassung der Vorinstanz – durch Hinweise auf die Gesetzesmaterialien überspielen. Die Gesetzesmaterialien sprechen im Übrigen im Kern auf der Grundlage der in der Vergangenheit gemachten Erfahrungen erkennbar nur die typischen unbefriedigend verlaufenen („Bürokratie verursachenden“) Verfahren an und machen sie zum Regelungsgegenstand des § 275 Abs 1c SGB V, in denen es aus der Initiative der Krankenkassen heraus zu einer übermäßig starken, „streufeuerartigen“, stark zeitversetzten und/oder verzögernden Inanspruchnahme der Prüfmöglichkeit gekommen war26.

Die Regelung des § 275 Abs 1c SGB V begründet keine gesetzliche Ausschlussregelung jenseits der sechswöchigen Ausschlussfrist des § 275 Abs 1c S 2 SGB V. Namentlich aus § 275 Abs 1c S 1 SGB V und dem dort geregelten Erfordernis der zeitnahen Prüfung kann eine Ausschlussfrist nicht abgeleitet werden.

Soweit das Krankenhaus darauf verweist, dass das Krankenhaus nach § 8 Abs 7 S 2 KHEntgG vorbehaltlich einer anderen Vereinbarung über eine zeitnahe Vergütung ab dem achten Tag des Krankenhausaufenthalts eine angemessene Abschlagszahlung verlangen kann, dass in Umsetzung des § 11 Abs 1 S 3 KHEntgG zur Festlegung zeitnaher Zahlungszeiträume zwei bis drei Wochen festgelegt werden und dass nach § 17c KHG in Verbindung mit den jeweiligen Vereinbarungen eine Stichprobenprüfung binnen acht Wochen beendet sein muss, folgt daraus nichts für die Auslegung des § 275 Abs 1c S 1 SGB V. Die beiden zuerst genannten Vorschriften stehen in einem völlig anderen, mit dem des § 275 Abs 1c SGB V nicht vergleichbaren Regelungskontext. Auch § 17c KHG ist keine tragfähige Grundlage für die Begründung einer auf § 275 Abs 1c S 1 SGB V gestützten Ausschlussfrist. Obwohl es dem Gesetzgeber gerade darum ging, mit § 275 Abs 1c S 1 SGB V auf eine zeitnahe Einzelfallprüfung hinzuwirken und dies für sämtliche Schritte der Einleitung durch die Krankenkasse und der Durchführung der Prüfung durch den MDK gelten soll27, hat er – im Gegensatz zu § 275 Abs 1c S 2 SGB V28 – von der Formulierung einer Ausschlussfrist abgesehen. Wenn im Gegensatz dazu § 2 Abs 10 der Gemeinsamen Empfehlung zum Prüfverfahren nach § 17c KHG vorsieht, dass der MDK die Stichprobenprüfung innerhalb einer Frist von acht Wochen mit einem Prüfbericht abzuschließen hat, folgt daraus gerade nichts für § 275 Abs 1c S 1 SGB V, wie auch das LSG zutreffend erkannt hat.

Das Krankenhaus kann für sich nichts daraus herleiten, dass der 6. Senat des BSG für das Vertragsarztrecht seit dem Urteil vom 16.06.199329 in ständiger Rechtsprechung davon ausgeht, dass die vertragsärztliche Wirtschaftlichkeitsprüfung nicht der Verjährung unterliegt, aber der die Wirtschaftlichkeitsprüfung abschließende Bescheid über Honorarkürzungen dem Vertragsarzt spätestens vier Jahre nach der vorläufigen Honorarabrechnung bekanntgegeben werden muss30. Die Notwendigkeit einer zeitlichen Begrenzung des Prüfverfahrens ergibt sich hier bereits aus dem rechtsstaatlichen Gebot der Rechtssicherheit (Art 20 Abs 3 GG); greifen die Verjährungsvorschriften nicht ein, so muss der Gefahr eines „ewigen Prüfverfahrens“ auf andere Weise begegnet werden. Daher hat es das BSG als sachgerecht angesehen, die in den Büchern des SGB für die Verjährung einheitlich festgesetzte Frist von vier Jahren im Sinne einer zeitlichen Höchstgrenze als Ausschlussfrist auch auf das Verfahren zur endgültigen Festsetzung der vertragsärztlichen Honorare zu übertragen31. Das BSG begründet die Notwendigkeit einer Ausschlussfrist unter analoger Anwendung der Verjährungsfrist des § 45 SGB I auf die richterrechtlich geschaffene Ausschlussfrist wesentlich mit dem fehlenden Anspruchscharakter des Rechts des Prüfungsausschusses, den Honoraranspruch endgültig und entsprechend dem Prüfergebnis anders als im Honorarbescheid festzusetzen32. Diese Überlegungen treffen auf das Leistungserbringungsverhältnis zwischen Krankenhaus und Krankenkasse nicht zu. Im hier bestehenden Gleichordnungsverhältnis kann kein am Leistungserbringungsverhältnis Beteiligter und keine Behörde die Vergütung für die stationären Krankenhausleistungen zu irgendeinem (späteren) Zeitpunkt endgültig festsetzen. Denn im Gegensatz zu dem vorläufigen Charakter des begünstigenden Honorarbescheids, dessen Vorläufigkeit der Vertragsarzt nicht selbst beseitigen kann, haben die Krankenhäuser im Gleichordnungsverhältnis die Möglichkeit, bei Nicht- oder Teilzahlung der abgerechneten Vergütung auf Leistung der (Rest-)Vergütung zu klagen33. Auch fehlt es nicht bei typischen Problemlagen in Verfahren nach den §§ 275, 276 SGB V, wie die vorliegende Stufenklage zeigt, an dem Prüfverfahren zugeordneten Ansprüchen, die der Verjährung unterliegen.

Die abschließende, abgestufte Regelungskonzeption des § 275 Abs 1c SGB V, lediglich die kurze Frist des Satzes 2 zu sanktionieren, bei im Anschluss an gezielte Abrechnungsprüfungen34 nicht erfolgten Abrechnungskürzungen zu einer pauschalen Aufwandspauschale zu gelangen (vgl § 275 Abs 1c S 3 SGB V) und nach erfolgter rechtskonformer Einleitung der Prüfung die Verjährungsfrist als Zeitgrenze eingreifen zu lassen, eröffnet keinen Raum für die Krankenhäuser, sich etwa wegen zögerlicher Prüfbearbeitung des MDK auf Verwirkung zu berufen.

Zudem passt das Rechtsinstitut der Verwirkung als ergänzende Regelung innerhalb der kurzen vierjährigen Verjährungsfrist nicht. Es ist als Ausprägung des Grundsatzes von Treu und Glauben (§ 242 BGB) auch für das Sozialversicherungsrecht und insbesondere für die Nachforderung von Beiträgen zur Sozialversicherung anerkannt. Die Verwirkung setzt als Unterfall der unzulässigen Rechtsausübung voraus, dass der Berechtigte die Ausübung seines Rechts während eines längeren Zeitraums unterlassen hat und weitere besondere Umstände hinzutreten, die nach den Besonderheiten des Einzelfalls und des in Betracht kommenden Rechtsgebietes das verspätete Geltendmachen des Rechts nach Treu und Glauben dem Verpflichteten gegenüber als illoyal erscheinen lassen. Solche, die Verwirkung auslösenden „besonderen Umstände“ liegen vor, wenn der Verpflichtete infolge eines bestimmten Verhaltens des Berechtigten (Verwirkungsverhalten) darauf vertrauen durfte, dass dieser das Recht nicht mehr geltend machen werde (Vertrauensgrundlage) und der Verpflichtete tatsächlich darauf vertraut hat, dass das Recht nicht mehr ausgeübt wird (Vertrauenstatbestand) und sich infolgedessen in seinen Vorkehrungen und Maßnahmen so eingerichtet hat (Vertrauensverhalten), dass ihm durch die verspätete Durchsetzung des Rechts ein unzumutbarer Nachteil entstehen würde35.

Hat der MDK die Prüfung nach § 275 Abs 1c SGB V angezeigt, ohne sodann zügig in eine Prüfung einzutreten, fehlt es bereits an einem Verwirkungsverhalten. Allein der Zeitablauf stellt ein solches Verwirkungsverhalten noch nicht dar. Denn die Verwirkung unterscheidet sich von der Verjährung dadurch, dass der bloße Zeitablauf nicht genügt, um die Ausübung des Rechts als unzulässig anzusehen36.

Nichtstun, also Unterlassen, kann ein schutzwürdiges Vertrauen ausnahmsweise allenfalls dann begründen und zur Verwirkung des Rechts führen, wenn der Schuldner dieses als bewusst und planmäßig erachten darf37. Davon ist bei Unterlassen von Prüfmaßnahmen des MDK innerhalb der kurzen, vierjährigen Verjährungsfrist bei von der Krankenkasse als „Herrin“ des Prüfverfahrens erteiltem Prüfauftrag nicht auszugehen.

Der Verweis auf Treu und Glauben begründet auch im Übrigen keine tragfähige Einwendung. Tragende Sachargumente, die in Verbindung mit der Prüfungsdauer Basis für den Vorwurf von Treuwidrigkeit sein könnten, ergeben sich weder aus den den Krankenhäusern durch die Prüfung entstehenden Kosten noch aus einer etwaigen Beweisverschlechterung noch aus zu bilanzierenden Rückstellungen der Krankenhäuser.

Führt die Prüfung des MDK bei Vorliegen einer Krankenhausrechnung aufgrund eines hierauf gerichteten gezielten Prüfauftrags der Krankenkasse zu keiner Minderung der Rechnung, haben ausnahmsweise die Krankenkassen die Kosten des Aufwandes der Krankenhäuser in pauschalierter Form zu tragen (§ 275 Abs 1c S 3 SGB V)38. Die Erfüllung gesetzlicher Prüfpflichten mit Hilfe der dazu bereichsspezifisch vorgesehenen Verfahren und Prüfsysteme kann grundsätzlich keine einseitigen Zahlungsansprüche eines Krankenhauses zu Lasten einer Krankenkasse auslösen, seien sie auch in das Gewand einer Aufwandspauschale gekleidet. Die für Prüfverfahren entstehenden Kosten sind vielmehr grundsätzlich Teil der Kosten der Leistungserbringung selbst, dh schon in die Vergütung für die erbrachten Leistungen mit „eingepreist“ und können daher nur ausnahmsweise – unter eng umrissenen Voraussetzungen – den Krankenkassen zusätzlich und allein auferlegt werden39. Ist eine Rechnung überhöht und stellt dies der MDK fest, versteht es sich vor diesem Hintergrund von selbst, dass die Krankenhäuser den ihnen im Rahmen der MDK-Prüfung entstehenden zusätzlichen Verwaltungsaufwand zu tragen haben, den sie durch unzutreffende Abrechnungen letztlich selbst verursacht haben. Dies gilt umso mehr, als die dem MDK dabei entstehenden Kosten auch im Erfolgsfall von der Gemeinschaft der Beitragszahler zur gesetzlichen Krankenversicherung zu tragen sind (vgl § 281 SGB V)40.

Sinn der Prüfungsanzeigepflicht des § 275 Abs 1c S 2 SGB V gegenüber den Krankenhäusern ist es insbesondere, ihnen die Vorbereitung der Prüfung zu erleichtern und eine eigene zeitnahe Prüfung der Vollständigkeit und Richtigkeit ihrer Behandlungsdokumentation zu ermöglichen. Die Krankenhäuser erfahren aus der Anzeige des Prüfauftrags, welche Rechnungen aus der Sicht der Krankenkassen auffällig sind, und können im Rahmen ihrer ohnehin bestehenden Dokumentationspflichten dafür Sorge tragen, dass die Behandlungsunterlagen gesichert und im Falle einer unzureichenden Dokumentation zeitnah ergänzt werden. Auf ein frisches Erinnerungsvermögen der behandelnden Ärzte kommt es dann nicht mehr an. Insoweit ist den Interessen der Krankenhäuser bereits durch die kurze Ausschlussfrist des § 275 Abs 1c S 2 SGB V hinreichend Rechnung getragen.

Nach der ständigen Rechtsprechung des BFH ist Voraussetzung für die Bildung einer Rückstellung für ungewisse Verbindlichkeiten das Bestehen einer dem Betrage nach ungewissen Verbindlichkeit oder die hinreichende Wahrscheinlichkeit der Entstehung einer Verbindlichkeit dem Grunde nach – deren Höhe zudem ungewiss sein kann – und ihre wirtschaftliche Verursachung in der Zeit vor dem Bilanzstichtag. Zudem ist erforderlich, dass der Schuldner ernsthaft mit der Inanspruchnahme rechnen muss. Auch für Verpflichtungen, die sich aus öffentlichem Recht ergeben (Geld- oder Sachleistungsverpflichtungen), können Rückstellungen gebildet werden. Dies setzt allerdings voraus, dass die öffentlich-rechtliche Verpflichtung hinreichend konkretisiert ist41. Wann dies im Zusammenhang mit MDK-Abrechnungsprüfungen im Einzelnen der Fall ist, ist – soweit ersichtlich – bislang nicht Gegenstand einer BFH-Entscheidung gewesen42. Gleichwohl kann aus dieser ständigen BFH-Rechtsprechung abgeleitet werden, dass in den Fällen, in denen Krankenkassen die Abrechnung zunächst in vollem Umfang begleichen und wegen Auffälligkeiten ein Prüfverfahren nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V einleiten, sich die Bildung von Rückstellungen nach § 5 Abs 1 S 1 EStG iVm § 249 Abs 1 S 1 HGB richtet. Sie ist danach nicht zulässig, wenn ein sorgfältiger und gewissenhafter Kaufmann, der wie die Krankenhäuser unmittelbar Zugang zu medizinischem Sachverstand hat und zu diesem Zeitpunkt über alle abrechnungsrelevanten medizinischen Informationen verfügt, bei gewissenhafter Prüfung davon ausgehen darf, dass eine Minderung der Vergütung ernstlich nicht in Betracht kommt. Ist hingegen nach diesem Maßstab mit einer Minderung der Vergütung ernstlich zu rechnen, ist aus dem Verhalten der Krankenkassen, das zu solchen Rückstellungen Anlass gibt, gerade keine Treuwidrigkeit abzuleiten.

Das Krankenhaus kann eine angebliche Säumigkeit des MDK dem Anspruch der Krankenkasse auf Herausgabe der Behandlungsunterlagen an den MDK auch nicht unter dem Gesichtspunkt der Verjährung der Erstattungsforderung entgegenhalten. Die Krankenkasse hat nämlich vor Eintritt der Verjährung Klage erhoben. Die Erhebung der Stufenklage hemmt den Eintritt der Verjährung des Rechnungslegungs- und des Erstattungsanspruchs (§ 45 Abs 2 SGB I analog iVm § 204 Abs 1 Nr 1 BGB).

Die Regelung des § 275 Abs 1c SGB V bildet schließlich auch keine Rechtsgrundlage für eine vertragliche Ausschlussfrist. Wie der erkennende Senat entschieden hat, kann durch einen Vertrag nach § 112 SGB V weder das Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 12 Abs 1 SGB V) noch das dieses konkretisierende Prüf- und Beanstandungsrecht der Krankenkassen nach §§ 275, 276 SGB V eingeschränkt werden43. Die Folge ist ua, dass diesbezüglich weder ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch einer Krankenkasse noch ein ihm vorgelagerter Auskunftsanspruch einer vertraglichen Ausschlussfrist unterworfen werden kann. Die „Vereinbarung für den Vereinbarungs-/Pflegezeitraum 2007 nach § 11 Abs. 1 KHEntgG und § 17 Abs. 1 BPflV“ zwischen der AOK Bayern, des VdAK Bayern/AEV Bayern und dem BKrankenkasse-Landesverband Bayern e.V. einerseits und dem Krankenhaus andererseits in ihrem insoweit einschlägigen § 15 (Zahlungs- und andere Abrechnungsbestimmungen) sieht in Einklang mit dieser Rechtsprechung keine einschlägige Ausschlussfrist vor.

Bundessozialgericht, Urteil vom 13. November 2012 – B 1 KR 24/11 R

  1. idF durch Art 3 Nr 7 Buchst b Gesetz zur Änderung von Vorschriften des Sozialgesetzbuchs über den Schutz der Sozialdaten sowie zur Änderung anderer Vorschriften vom 13.06.1994, BGBl I 1229; vgl BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, RdNr 35; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 16 RdNr 20; BSGE 98, 142 = SozR 4-2500 § 276 Nr 1, RdNr 14 ff []
  2. vgl BT-Drucks 12/5187 S 32 []
  3. s hierzu zB BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, RdNr 31, dort auch zur Unmaßgeblichkeit der früheren Substantiierungsanforderungen seit der Entscheidung des Großen Senats, und RdNr 39; BSG Urteil vom 16.05.2012 – B 3 KR 14/11 R, SozR 4-2500 § 109 Nr 24; Kurzbericht gemäß maßgeblichem Landesvertrag nach § 112 SGB V []
  4. eingefügt durch Art 2 Nr 5 Gesetz zur Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser vom 23.04.2002, BGBl I 1412 []
  5. vgl dazu BSG Urteil vom 16.05.2012 – B 3 KR 14/11 R – Juris RdNr 18 ff mwN, SozR 4-2500 § 109 Nr 24 []
  6. idF durch Art 1 Nr 6b FPG vom 23.04.2002, BGBl I 1412 []
  7. idF durch Art 1 Nr 185 Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 26.03.2007, BGBl I 2007, 378 []
  8. vgl BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, RdNr 35; BSGE 98, 142 = SozR 4-2500 § 276 Nr 1 RdNr 17; zu Parallelbereichen vgl Hauck, Wirtschaftsgeheimnisse, 1987, S 127 ff mwN; zu dem im Zivilrecht auf der Grundlage des § 242 BGB richterrechtlich entwickelten „erweiterten“ Auskunftsanspruch vgl RGZ 108, 1, 7, seither dort stRspr, vgl nur BGH Urteil vom 06.02.2007 – X ZR 117/04, NJW 2007, 1806, 1807 mwN; s ferner Winkler von Mohrenfels, Abgeleitete Informationsleistungspflichten im deutschen Zivilrecht, 1986, S 33 ff; Haeffs, Der Auskunftsanspruch im Zivilrecht, 2010, S 56 f []
  9. vgl zu Letzterem BSG Urteil vom 13.11.2012 – B 1 KR 14/12 R, RdNr 33 und 35 []
  10. vgl zB BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, RdNr 36: Entlassung aus stationärer Behandlung an einem Montagvormittag bei Vergütung nach BPflVO []
  11. vgl hierzu BSG Urteil vom 13.11.2012 – B 1 KR 14/12 R, RdNr 29 und 31 []
  12. vgl BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 13 []
  13. vgl zur Erfüllung der Informationspflichten als Beteiligtenvortrag in einem Berufungsverfahren BSG Urteil vom 13.11.2012 – B 1 KR 14/12 R, RdNr 31 f, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen []
  14. vgl BSG Urteil vom 16.05.2012 – B 3 KR 14/11 R, BSGE und SozR 4-2500 § 109 Nr 24; BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 10; BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 4 RdNr 10; zur Auslegung dieser Norm vgl auch BSG Urteil vom 13.11.2012 – B 1 KR 10/12 R, RdNr 9 []
  15. vgl dazu BSG Urteil vom 16.05.2012 – B 3 KR 12/11 R, SozR 4-2500 § 275 Nr 5; BSG Urteil vom 16.05.2012 – B 3 KR 14/11 R – Juris RdNr 17, SozR 4-2500 § 109 Nr 24; SozR 4-2500 § 275 Nr 4 RdNr 15; BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, RdNr 37; SozR 4-2500 § 109 Nr 16 RdNr 16 []
  16. vgl BSG Urteil vom 16.05.2012 – B 3 KR 14/11 R – Juris RdNr 30, SozR 4-2500 § 109 Nr 24 []
  17. vgl ebenso BSG Urteil vom 16.05.2012 – B 3 KR 14/11 R, SozR 4-2500 § 109 Nr 24, unter ausdrücklicher Aufgabe von BSG SozR 4-2500 § 112 Nr 6 RdNr 17-18 []
  18. BSG Urteil vom 16.05.2012 – B 3 KR 14/11 R, SozR 4-2500 § 109 Nr 24 []
  19. vgl BSGE 89, 104 = SozR 3-2500 § 112 Nr 2, sog „Berliner Fälle“; zustimmend ebenso BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, RdNr 42 []
  20. vgl BSG Urteil vom 16.05.2012 – B 3 KR 14/11 R, SozR 4-2500 § 109 Nr 24; BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 10; BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 4 RdNr 10 []
  21. vgl auch BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 4 []
  22. zur Verklammerung vertragsärztlicher Wirtschaftlichkeitsprüfungen mit den Leistungsansprüchen der Versicherten vgl zB BSG Urteil vom 06.05.2009 – B 6 KA 3/08 R – USK 2009-14; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 21 RdNr 16 ff []
  23. vgl dazu und zu den sich daraus ergebenden Anforderungen näher nur: BSG – Großer Senat – BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr 10, RdNr 15 ff, 27 ff []
  24. vgl zum Ganzen BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 19; ebenso 3. Senat des BSG: Urteil vom 16.05.2012 – B 3 KR 12/11 R, SozR 4-2500 § 275 Nr 5; Urteil vom 16.05.2012 – B 3 KR 14/11 R, SozR 4-2500 § 109 Nr 24 []
  25. vgl BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 21 []
  26. zum Bedeutungsgehalt vgl BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 24 []
  27. vgl BT-Drucks 16/3100 S 171 []
  28. vgl BT-Drucks 16/3100 S 171 []
  29. BSGE 72, 271 = SozR 3-2500 § 106 Nr 19 []
  30. zuletzt BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 28 RdNr 18 f, 28 f, 31; s ferner Clemens in jurisPK-SGB V, 2. Aufl 2012, § 106 RdNr 186, 244 []
  31. BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 28 RdNr 28; BSGE 72, 271, 277 = SozR 3-2500 § 106 Nr 19 S 112 []
  32. BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 28 RdNr 19; BSGE 72, 271, 273 = SozR 3-2500 § 106 Nr 19 S 107 []
  33. zu bundesrechtlich zulässigen Einbehalten von geforderten Vergütungen vgl BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 16 RdNr 18; BSG SozR 4-2500 § 112 Nr 3 RdNr 6 []
  34. zu dieser Grundvoraussetzung auch bei Vorliegen einer Rechnung vgl BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 13 []
  35. stRspr; vgl BSGE 109, 22 = SozR 4-2400 § 7 Nr 14, RdNr 36; BSG SozR 4-2400 § 24 Nr 5 RdNr 31; BSG SozR 4-2600 § 243 Nr 4 RdNr 36; BSG SozR 4-4200 § 37 Nr 1 RdNr 17; BSG SozR 3-2400 § 4 Nr 5 S 13; BSG Urteil vom 30.07.1997 – 5 RJ 64/95; BSGE 80, 41, 43 = SozR 3-2200 § 1303 Nr 6 S 17 f; BSG Urteil vom 01.04.1993 – 1 RK 16/92 – FEVS 44, 478, 483; BSG SozR 2200 § 520 Nr 3 S 7; BSG Urteil vom 29.07.1982 – 10 RAr 11/81; BSGE 47, 194, 196 = SozR 2200 § 1399 Nr 11 S 15; BSG Urteil vom 25.01.1972 – 9 RV 238/71; vgl auch Hauck, Vertrauensschutz in der Rechtsprechung der Gerichte der Sozialgerichtsbarkeit, in Brand/Lembke (Hrsg), Der CGZP, Beschluss des Bundesarbeitsgerichts, 2012, S 147 ff, 167 f []
  36. s ferner ergänzend zu den bereits oben genannten Entscheidungen BSGE 51, 260, 262 = SozR 2200 § 730 Nr 2 S 4; BSG Urteil vom 30.10.1969 – 8 RV 53/68 – USK 6983 S 345; BSGE 38, 187, 194 = SozR 2200 § 664 Nr 1 S 9; BSGE 34, 211, 214 = SozR Nr 14 zu § 242 BGB; BSGE 7, 199, 201; vgl auch BGH NJW 2011, 445, 446 []
  37. vgl BSG Urteil vom 19.06.1980 – 7 RAr 14/79 – USK 80292 S 1312; BSGE 47, 194, 197 = SozR 2200 § 1399 Nr 11 S 17; BSGE 45, 38, 48 = SozR 4100 § 40 Nr 17 S 55 []
  38. vgl näher BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 13 ff []
  39. vgl BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 19 []
  40. BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 19 []
  41. vgl zum Ganzen BFHE 206, 25, 27 mwN; s ferner BFH Urteil vom 06.06.2012 – I R 99/10, DStR 2012, 1790, 1791 []
  42. zur Rückstellung bei Prüfverfahren nach § 106 SGB V siehe FG Bremen Urteil vom 08.02.2012 – 1 K 32/10 (5) – KrV 2012, 159 ff m abl Anm Schroeder-Printzen []
  43. vgl BSG Urteil vom 13.11.2012 – B 1 KR 27/11 R, RdNr 35 ff und 42 f []