Aktuelles aus dem Sozialrecht

Prüfung der Leistungspflicht der Krankenkasse

Eine gesetzliche Krankenkasse kann sich zur Prüfung der Leistungspflicht in zahnmedizinischen Behandlungsfällen den Gutachter bzw. den Gutachterdienst nicht frei auswählen. Es ist der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit der Begutachtung zu beauftragen.

So hat das Bayerische Landessozialgericht in den hier vorliegenden Fällen entschieden und die Beauftragung anderer Gutachter oder Gutachterdienste wegen Verstoßes gegen die gesetzliche Aufgabenzuweisung in § 275 Abs. 1 SGB V sowie gegen den Datenschutz als rechtswidrig angesehen.

In dem ersten Fall1 ging es um ein Kind, dass an einer schweren Zahnfehlstellung litt und eine kieferorthopädische Behandlung beantragt hatte. Die Krankenkasse holte daraufhin ein kieferorthopädisches Gutachten ein von einem Gutachter der Kassenzahnärztlichen Vereinigung. Auf der Grundlage dieses eine DIN-A 4-Seite umfassenden Gutachtens lehnte die Krankenkasse die Leistung ab, ohne den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung mit einem Gutachten zu beauftragen.

Im zweiten Fall2 ging es um eine Implantatversorgung. Die Versicherte argumentierte, eine anderweitige Prothesenversorgung sei bei ihr nicht möglich aufgrund einer schweren Mundtrockenheit in Folge einer Tumorbehandlung. Die Krankenkasse wandte sich unmittelbar an einen niedergelassenen Zahnarzt. Dessen eine DIN-A 4-Seite umfassendes Gutachten war Grundlage der ablehnenden Entscheidung der Kasse.

Nach Auffassung des Bayerischen Landessozialgerichts haben in beiden Fällen die gesetzlichen Krankenkassen auch zahnmedizinische oder kieferorthopädische Leistungsfälle ausschließlich durch den MDK begutachten lassen dürfen. Die Beauftragung anderer Gutachter oder Gutachterdienste verstößt gegen die gesetzliche Aufgabenzuweisung in § 275 Abs. 1 SGB V sowie gegen den Datenschutz und ist daher rechtswidrig. Daher sind die Kläger in ihren Leistungsansprüchen verletzt worden. Das Bayerische Landessozialgericht stellt fest, dass es der Beklagten als gesetzlicher Krankenkasse nicht frei steht, sich einen Gutachterdienst oder gar einen Gutachter persönlich auszuwählen, wenn es um die Prüfung von Leistungspflichten im Bereich der Zahnmedizin geht. Denn seit der Errichtung des MDK mit dem Gesundheitsreform-Gesetz3 ist diese Aufgabe per legem ausschließlich dem MDK zugewiesen. Zwar können die Krankenkassen nach § 197 b SGB V zwar Dritte mit der Erledigung der ihnen obliegenden Aufgaben beauftragen. Die Begutachtung von Leistungsfragen ist aber keine Aufgabe der Krankenkassen, sondern eine Aufgabe des MDK. Auch deshalb dürfen die Krankenkassen die Aufgabe der Begutachtung zur Prüfung der Leistungspflicht nicht anderen Gutachterdiensten, übertragen.

Die zwingende Zuständigkeit des MDK ergibt sich zudem aus dem Willen des Gesetzgebers, wie auf die kleine Anfrage in BT-Drs. 18/2438 zu der Frage der Rechtmäßigkeit des Einsatzes Externer Hilfsmittelberater in der BT-Drs. 18/2549 ausführlich dargelegt wurde. Der vorliegende Sachverhalt ist insoweit vergleichbar, als auch dort externe Gutachter anstelle des MDK zum Einsatz kamen.

In zahnmedizinischen Behandlungsfällen ist oftmals eine Begutachtung erforderlich, wenn es um die Prüfung der Leistungspflicht der Krankenkassen geht. Aber auch in anderen gesundheitlichen Fragen kann eine Beurteilung notwendig sein, wenn es um die Leistung einer Krankenkasse geht. Aus diesem Grund ist es sinnvoll, sich vor der Entscheidung für eine Krankenversicherung über die jeweiligen Leistungen und Beiträge genau zu informieren. Dabei kann ein Krankenkassenvergleich im Internet wie hier durchaus hilfreich sein. Diverse Leistungen und Beiträge von unterschiedlichen Anbietern werden gegenübergestellt. So kann jeder die auf seine Bedürfnisse speziell abgestimmte Versicherung finden und so vielleicht Zweifel in Bezug auf die Leistungspflicht vermeiden.

  1. Bayer. LSG, Urteile vom 27.06.2017 – L 5 KR 170/15
  2. Bayer. LSG, Urteile vom 27.06.2017 – L 5 KR 260/16
  3. vom 20.12.1988, BGBl. I S. 2477 und S. 2606 m.W.v. 01.01.1989
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