Zusatzkosten einer kieferorthopädische Versorgung als ALG II-Härtefallleistung

Für die Zusatzkosten einer kieferorthopädischen Versorgung besteht kein Anspruch auf eine Härtefallleistung.

Die zuständige gesetzliche Krankenkasse der 1996 geborenen Leistungsbezieherin hatte ihr eine Kostenzusage für eine kieferorthopädische Behandlung auf Grundlage eines Behandlungsplans des behandelnden Kieferorthopäden erteilt. Der Kieferorthopäde erstellte darüber hinaus einen ergänzenden Heil- und Kostenplan. Die Übernahme der hieraus resultierenden Kosten lehnte das beklagte Jobcenter ab. Auch vor dem Sozialgericht und dem Landessozialgericht konnte die Leistungsbezieherin mit ihrem Begehren, das Jobcenter möge die Kosten der ergänzenden kieferorthopädischen Behandlung durch die Gewährung einer Härtefallleistung übernehmen, nicht durchdringen. Die Voraussetzungen hierfür, so das Landessozialgericht, seien nicht gegeben. Bei den Aufwendungen für die kieferorthopädische Behandlung nach dem ergänzenden Heil- und Kostenplan handele es sich weder um einen laufenden, noch einen besonderen Bedarf. Auch sei dieser nicht unabweisbar, da die medizinisch notwendige Versorgung von der gesetzlichen Krankenversicherung übernommen werde.

Das Bundessozialgericht hat bestätigt, dass der Bedarf der Leistungsbezieherin durch die ergänzende kieferorthopädische Behandlung nicht unabweisbar war. Unabweisbar im Sinne des Grundsicherungsrechts kann wegen des Nachrangs dieses Leistungssystems gegenüber anderen Sozialleistungssystemen ein medizinischer Bedarf nur sein, wenn nicht die gesetzliche Krankenversicherung zur Leistungserbringung, also zur Bedarfsdeckung verpflichtet ist. Dazu hat der Leistungsberechtigte den Bedarf grundsätzlich zunächst einmal gegenüber der Krankenkasse geltend zu machen. Erst wenn diese die Leistungsgewährung ablehnt und es sich gleichwohl um eine medizinisch notwendige Behandlungsmaßnahme handelt, die die gesetzliche Krankenversicherung aber nur unter Einschränkungen erbringt, kann eine Härtefallleistung zur Existenzsicherung in Betracht kommen. Im Bereich der kieferorthopädischen Versorgung sind im Recht der gesetzlichen Krankenversicherung zwar Beschränkungen im Hinblick auf die Leistungsverpflichtung der Krankenkassen vorgesehen. Wird jedoch ‑ wie hier ‑ kieferorthopädische Versorgung durch die gesetzliche Krankenversicherung gewährt, erbringt diese die gesetzlich vorgesehene medizinisch notwendige Versorgung. Die medizinische Notwendigkeit für die ergänzenden Behandlungsmaßnahmen des Kieferorthopäden war damit bereits aus diesem Grunde nicht gegeben.

Auch wenn die Leistungsbezieherin hier einen Gesamtbedarf für die kieferorthopädische Behandlung geltend macht, der sich prognostisch über einen längeren Zeitraum als den im Bescheid vom 24.08.2009 in der Gestalt des Änderungsbescheides vom 01.10.2010 geregelten Bewilligungszeitraum vom 01.12.2009 bis 31.05.2010 erstreckt und der Bescheid des Beklagten vom 15.01.2010 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 03.02.2010 keine ausdrückliche Bezugnahme auf einen bestimmten Bewilligungsabschnitt erkennen lässt, sind die weiteren Bewilligungsabschnitte bis zum Ausscheiden der Leistungsbezieherin aus dem Leistungsbezug hier nicht ebenfalls Gegenstand des Verfahrens geworden. Lediglich sofern der Träger Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts gänzlich ablehnt, können zulässiger Streitgegenstand des gerichtlichen Verfahrens – je nach Klageantrag – Leistungen für den gesamten bis zur Entscheidung verstrichenen Zeitraum sein1. Ist dagegen – wie soeben dargelegt – nur die Höhe der laufenden Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts streitig, kann einer Entscheidung des Trägers der Grundsicherung wegen der in § 41 Abs 1 S 4 SGB II vorgesehenen abschnittsweisen Bewilligung von Leistungen grundsätzlich keine Bindungswirkung für künftige Bewilligungsabschnitte zukommen2. Da der Beklagte hier die Erhöhung der Regelleistung durch eine Mehrbedarfsleistung gänzlich abgelehnt hat, bedurfte es aus seiner Sicht auch keiner Entscheidung für weitere Zeiträume. Zu dieser wäre er, ohne die konkrete Höhe oder den Zeitpunkt des Anfalls des geltend gemachten Bedarfs zu kennen und wegen der in § 41 Abs 1 S 4 SGB II vorgesehenen abschnittsweisen Bewilligung von Leistungen, auch nicht berechtigt gewesen3. Dies war als Wille der Behörde für einen verständigen Beteiligten auch zu erkennen4. Vernünftigerweise ergibt sich für den Bescheidempfänger in einem solchen Fall, dass eine (ablehnende) Regelung des Beklagten über eine höhere Leistung zur Sicherung des Lebensunterhalts unter Berücksichtigung des geltend gemachten Mehrbedarfs nur für solche Bewilligungsabschnitte erfolgt, die im Zeitpunkt der Behördenentscheidung in der Vergangenheit lagen bzw in der Gegenwart liegen.

Als Anspruchsgrundlagen für einen Anspruch auf eine Mehrbedarfsleistung wegen der Aufwendungen für die ergänzenden kieferorthopädischen Behandlungsmaßnahmen kommen für den Zeitraum bis zur Entscheidung des BVerfG vom 09.02.20105 § 73 SGB XII und danach die Vorgaben des BVerfG in dieser Entscheidung in Betracht6.

Da der Leistungsbezieherin jedoch für den Zeitraum vom 18.01.2010 – dem Beginn der kieferorthopädischen Behandlung – bis zum 30.03.2010 unter Zugrundelegung der von ihr in der mündlichen Verhandlung vor dem LSG vorgelegten Rechnungen keine Aufwendungen durch die ergänzenden Behandlungsmaßnahmen des Kieferorthopäden entstanden sind, konnte das Bundessozialgericht davon absehen, den geltend gemachten Anspruch auf der Grundlage von § 73 SGB XII zu überprüfen. Die beiden Rechnungen vom 23.12.2009 und 31.02.2010 betreffen den Versicherten- oder Eigenanteil, der nicht mehr im Streit steht.

Das BVerfG hatte den Gesetzgeber verpflichtet, bis spätestens zum 31.12.2010 eine Regelung im SGB II zu schaffen, die sicherstellt, dass besonderer Bedarf gedeckt wird. Zugleich hat das BVerfG bestimmt, dass die nach § 7 SGB II Leistungsberechtigten, bei denen ein derartiger besonderer Bedarf vorliegt, auch vor der Neuregelung im Hinblick auf den Gewährleistungsanspruch aus Art 1 Abs 1 iVm Art 20 Abs 1 GG die erforderlichen Sach- oder Geldleistungen erhalten müssen. Deshalb war in der Übergangszeit bis zur Einführung einer entsprechenden Härtefallklausel die verfassungswidrige Lücke für die Zeit ab der Verkündung des Urteils durch eine entsprechende Anordnung zu schließen, mit einem Anspruch zu Lasten des Bundes. Materiell-rechtlich orientiert sich der Anspruch auf eine Mehrbedarfsleistung im Härtefall nach der Entscheidung des BVerfG an den Voraussetzungen des § 73 SGB XII, wie sie in der Rechtsprechung des BSG ihre Ausformung gefunden haben7. Das BVerfG konkretisiert den Härtebedarf als einen zur Deckung des menschenwürdigen Existenzminimums laufenden, nicht nur einmaligen, besonderen, unabweisbaren Bedarf. Einen derartigen Bedarf hat die Leistungsbezieherin im Hinblick auf die Aufwendungen durch die ergänzende kieferorthopädische Versorgung – soweit sie nicht von der gesetzlichen Krankenkasse übernommen werden – nicht geltend gemacht.

Für die Leistungsgewährung reicht ein rein prognostischer Bedarf, wie hier aufgrund eines Heil- und Kostenplans für eine für mehrere Jahre geplante Behandlung, nicht. Dass der Bedarf prognostisch auch in Zukunft wiederkehren muss, damit es sich um einen laufenden Bedarf handelt, ändert nichts daran, dass er sich im Zeitpunkt der Leistungsgewährung selbst bereits realisiert haben muss. Dies folgt für die Zeit vor dem Inkrafttreten des § 21 Abs 6 SGB II aus dem Leistungssystem des SGB II und seit dem Inkrafttreten des § 21 Abs 6 SGB II am 3.06.20108 ausdrücklich aus dem Wortlaut der Vorschrift. Nach dessen Satz 1 muss der Bedarf bestehen.

Im vorliegenden Fall entsteht der Bedarf, der durch SGB II-Leistungen zu decken sein könnte, erst mit den Rechnungsstellungen durch den behandelnden Kieferorthopäden. Die Leistungsberechtigte muss der Forderung tatsächlich ausgesetzt sein; sie darf nicht erst zukünftig entstehen. Dies gilt auch, wenn sie ihre Grundlage in einer vertraglichen Beziehung hat. Nach Aktenlage ist für den hier streitigen Bewilligungszeitraum lediglich erkennbar, dass der Kieferorthopäde am 31.03.2010 gegenüber der Leistungsbezieherin eine Forderung in Höhe von 133,46 Euro geltend gemacht hat. Daher scheitert der Anspruch auf die begehrte Leistung im vorliegenden Fall nicht bereits daran, dass noch gar kein Bedarf entstanden war.

Die weiteren Tatbestandsvoraussetzungen aus den oben dargelegten Vorgaben des BVerfG sind jedoch nicht erfüllt. Der von der Leistungsbezieherin geltend gemachte Bedarf ist zumindest nicht unabweisbar. Es kann daher dahinstehen, ob es sich im konkreten Fall um einen laufenden und besonderen Bedarf handelt.

Nach der Kodifizierung der Härteleistung durch § 21 Abs 6 SGB II wird Unabweisbarkeit ua als gegeben angesehen, wenn der Bedarf insbesondere nicht durch Zuwendungen Dritter sowie unter Berücksichtigung von Einsparmöglichkeiten der Leistungsberechtigten gedeckt ist. Die Voraussetzungen für eine Härteleistung vor der Kodifizierung waren insoweit keine anderen. Die Subsidiarität der Leistungserbringung nach dem SGB II folgt bereits aus § 5 Abs 1 S 1 SGB II. Insbesondere die Leistungen anderer Sozialleistungsträger sind danach zur Bedarfsdeckung in Anspruch zu nehmen. § 3 Abs 3 S 1 Halbs 1 SGB II stellt den allgemeinen Grundsatz auf, dass Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts nur erbracht werden dürfen, soweit die Hilfebedürftigkeit nicht anderweitig beseitigt werden kann, also auch nicht durch den Einsatz eigener Mittel des Leistungsberechtigten oder die Dritter.

Unabweisbar im Sinne des Grundsicherungsrechts kann wegen der Subsidiarität dieses Leistungssystems ein medizinischer Bedarf demnach grundsätzlich nur dann sein, wenn nicht die gesetzliche Krankenversicherung oder Dritte zur Leistungserbringung, also zur Bedarfsdeckung, verpflichtet sind9. Dabei ist zu unterscheiden zwischen dem Fall, in dem der Ausfall der Bedarfsdeckung durch die gesetzliche Krankenversicherung aufgrund der gesetzlichen Verpflichtung des Versicherten zur Zuzahlung oder vorläufigen/endgültigen Tragung eines Eigenanteils, wie etwa nach § 29 Abs 2 SGB V für die kieferorthopädische Versorgung, erfolgt und dem Fall, dass dem Leistungsberechtigten durch eine medizinisch notwendige Behandlung deswegen regelmäßig Kosten entstehen, weil Leistungen der Krankenversicherung etwa wegen ihres geringen Abgabepreises, aus sonstigen Kostengründen oder aus systematischen/sozialpolitischen Gründen von der Versorgung nach dem SGB V ausgenommen werden10. In ersterem Fall sieht § 62 SGB V auch für Bezieher von Alg II eine Zuzahlung bis zur Belastungsgrenze vor und § 29 Abs 2 SGB V fordert den Eigenanteil an der kieferorthopädischen Versorgung als Vorleistung des Versicherten bis zum endgültigen Abschluss der Behandlung ohne Ausnahme. SGB II-Empfänger haben demnach Zuzahlungen und die Vorleistung des Eigenanteils aus dem Regelbedarf zu erbringen. Ob wegen eines ggf über mehrere Jahre zu zahlenden Eigenanteils nach § 29 Abs 2 SGB V SGB II-Leistungen zu erbringen sind – eventuell eine darlehensweise Übernahme des hierfür erforderlichen Betrags11, konnte hier dahinstehen. Der ursprünglich auch geltend gemachte Eigenanteil nach § 29 Abs 2 SGB V ist im vorliegenden Fall nicht mehr streitig. Werden, wie im zweiten Fall, Aufwendungen für eine medizinisch notwendige Behandlung aus dem Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung ausgeschlossen, kann grundsätzlich ein Anspruch auf eine Mehrbedarfsleistung entstehen12. Unter welchen Voraussetzungen dies zu erfolgen hat, ist bisher noch nicht abschließend geklärt. Jedenfalls scheidet eine Leistungsgewährung aus, wenn der Leistungsberechtigte wegen der Erkrankungen keine Kosten geltend macht, die über das hinausgehen, was für die übrigen Kosten für Gesundheitspflege im Regelbedarf vorgesehen ist (Bagatellgrenze)13 und wenn die gesetzliche Krankenversicherung die Kosten einer medizinisch notwendigen Behandlung trägt.

An dem Fehlen der Unabweisbarkeit des hier geltend gemachten Bedarfs ändert es auch nichts, wenn die gesetzliche Krankenkasse ihre Leistungsverpflichtung nach dem SGB V für die Behandlungsmaßnahmen aufgrund des ergänzenden Heil- und Kostenplans verneint hätte. Eine Unabweisbarkeit des Bedarfs könnte nur dann in Betracht zu ziehen sein, wenn das SGB V einen Leistungsausschluss für eine medizinisch notwendige kieferorthopädische Versorgung in der konkreten Fallgestaltung vorsähe. Zwar kennt das SGB V auch bei der kieferorthopädischen Versorgung Leistungsbeschränkungen. Wenn jedoch die gesetzliche Krankenversicherung kieferorthopädische Versorgung erbringt, leistet sie auch die medizinisch notwendige Behandlung. So liegt der Fall hier.

Nach § 27 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern, also Anspruch auf die medizinisch notwendige Behandlung. Von der durch die gesetzliche Krankenversicherung zu erbringenden kieferorthopädischen Versorgung teilweise oder ganz ausgeschlossen sind nach dem SGB V zwei Fallgruppen. Es sind zum einen die über 18-jährigen und diejenigen, bei denen keine Indikation zur kieferorthopädischen Behandlung gegeben ist. Nach § 28 Abs 2 S 6 und 7 SGB V erhalten Versicherte keine kieferorthopädische Behandlung, die zu Beginn der Behandlung das 18. Lebensjahr vollendet haben, es sei denn, bei ihnen liegen schwere Kieferanomalien vor, die ein Ausmaß haben, das kombinierte kieferchirurgische und kieferorthopädische Behandlungsmaßnahmen dennoch erfordert14. Die Leistungsbezieherin war zu Beginn der Behandlung noch nicht volljährig, sodass sie insoweit keiner Beschränkung der Versorgung unterlag. Daher bedurfte es hier auch keiner weiteren Ausführungen dazu, ob überhaupt Fallgestaltungen denkbar sind, in denen volljährigen Versicherten Grundsicherungsleistungen zu erbringen wären, weil die notwendige kieferorthopädische medizinische Versorgung durch die gesetzliche Krankenversicherung versagt wird. Für minderjährige Versicherte besteht nach § 29 Abs 1 S 1 SGB V ein Anspruch auf kieferorthopädische Versorgung in medizinisch begründeten Indikationsgruppen, die nach § 29 Abs 4 SGB V vom Gemeinsamen Bundesausschuss in Richtlinien gemäß § 92 Abs 1 SGB V befundbezogen festgelegt werden und die objektiv überprüfbar sind. Medizinisch begründete Indikationen zur kieferorthopädischen Behandlung liegen nach § 28 Abs 1 SGB V vor, wenn eine Kiefer- oder Zahnfehlstellung gegeben ist, die das Kauen, Beißen, Sprechen oder Atmen erheblich beeinträchtigt oder zu beeinträchtigen droht. Einzuhaltende Standards zur kieferorthopädischen Befunderhebung und Diagnostik werden in den Richtlinien vorgegeben. Zwar trägt die Anspruchsbegründung in Abhängigkeit von den in den Richtlinien näher umschriebenen Indikationen zur kieferorthopädischen Behandlung, insbesondere dem Wirtschaftlichkeitsgebot, Rechnung. Allerdings erfolgt insoweit eine Beschränkung nur, als rein kosmetische Korrekturen von der Leistungspflicht ausgenommen werden15. Von diesen Beschränkungen der Versorgung wird die Leistungsbezieherin im vorliegenden Fall jedoch nicht erfasst. § 29 Abs 1 S 1 SGB V regelt nur die Beschränkung des „Zugangs“ zu einer entsprechenden Behandlung. Dieser ist hier nicht streitig. Die Indikation zur vertragsärztlichen kieferorthopädischen Behandlung der Leistungsbezieherin ist durch die gesetzliche Krankenkasse anerkannt worden, sodass sie – wie dargelegt – auch die medizinisch notwendige Versorgung im Sinne des § 27 SGB V durch die gesetzliche Krankenversicherung erhält. Damit wird der Bedarf der Leistungsbezieherin wegen der kieferorthopädischen Behandlung jedoch zugleich auch im Sinne des Grundsicherungsrechts gedeckt.

Soweit es sich bei den vom Kieferorthopäden darüber hinaus vorgeschlagenen Maßnahmen um medizinisch notwendige handelt, sind diese nach den Feststellungen des LSG Mehrleistungen. Es kann zwar nicht ausgeschlossen werden, dass sie medizinisch indiziert sein können. Sie gehen jedoch über die notwendige Versorgung hinaus und sind daher nach der Grundkonzeption des SGB V vom Versicherten selbst zu tragen16. Hieraus folgt bereits, dass sie auch nicht durch SGB II-Leistungen zu decken sind. Daher kann die Leistungsbezieherin ebenfalls nicht damit gehört werden, dass die vom Kieferorthopäden in den Behandlungsplan eingestellten Maßnahmen, die nicht vom Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung umfasst seien, der nachhaltigen Sicherstellung des Behandlungserfolgs dienten und der Notwendigkeit einer Wiederholung der Behandlung im Erwachsenenalter vorbeugten. Dies gilt auch für die Argumentation der Leistungsbezieherin, die über die gesetzlich vorgesehenen Leistungen hinausgehenden Behandlungsmaßnahmen seien durch den Schwierigkeitsgrad der Behandlung wegen der Umformung des Kiefers begründet. So hat diese Abweichung vom „Normalzustand“ – wie zuvor dargelegt – überhaupt erst dazu geführt, dass der Leistungsbezieherin Leistungen der kieferorthopädischen Versorgung durch die gesetzliche Krankenversicherung zugesagt worden sind. Sie haben ihren Niederschlag in der Zuordnung zu einer der Indikationsgruppen gefunden und sind damit Bestandteil der von der gesetzlichen Krankenversicherung zu übernehmenden Behandlungsmaßnahme geworden. Die Indikationen der Kieferorthopädie-Richtlinien sind befundbezogen. Genau dadurch jedoch wird eine Grenzziehung in der Übergangszone zwischen Befunden mit eindeutiger medizinischer Behandlungsnotwendigkeit und medizinisch nicht ausreichend begründeter Behandlungsnotwendigkeit gewährleistet17. Die Behandlungsnotwendigkeit steht hier jedoch nicht im Streit. Einer Beweiserhebung zur medizinischen Notwendigkeit der zusätzlichen Maßnahmen des Kieferorthopäden bedurfte es daher nicht.

Bundessozialgericht Urteil vom 12. Dezember 2013 – B 4 AS 6/13 R

  1. stRspr seit BSG Urteil vom 07.11.2006 – B 7b AS 14/06 R, BSGE 97, 242, SozR 4-4200 § 20 Nr 1, RdNr 30 []
  2. so ausdrücklich zum Mehrbedarf BSG Urteil vom 22.03.2010 – B 4 AS 59/09 R, SozR 4-4200 § 21 Nr 9 RdNr 16 []
  3. vgl hierzu BSG Urteil vom 24.02.2011 – B 14 AS 49/10 R, SozR 4-4200 § 21 Nr 10 RdNr 14 []
  4. BSG Urteil vom 28.06.1990 – 4 RA 57/89, BSGE 67, 104, 110, SozR 3-1300 § 32 Nr 2 S 11 []
  5. BVerfG Urteil vom 09.02.2010 – 1 BvL 1/09 ua []
  6. zur Frage der Rückwirkung der Entscheidung des BVerfG s BSG Urteil vom 19.08.2010 – B 14 AS 13/10 R, SozR 4-3500 § 73 Nr 3 RdNr 23 []
  7. BSG Urteil vom 07.11.2006 – B 7b AS 14/06 R, BSGE 97, 242, SozR 4-4200 § 20 Nr 1, RdNr 22; BSG Urteil vom 19.08.2010 – B 14 AS 13/10 R, SozR 4-3500 § 73 Nr 3 RdNr 15 ff; BSG Urteil vom 10.05.2011 – B 4 AS 11/10 R, SozR 4-4200 § 44 Nr 2 RdNr 16 []
  8. s Art 4 Abs 2 des Gesetzes zur Abschaffung des Finanzplanungsrates und zur Übertragung der fortzuführenden Aufgaben auf den Stabilitätsrat sowie zur Änderung weiterer Gesetze vom 27.05.2010, BGBl I 671 []
  9. vgl Behrend in jurisPK-SGB II, 3. Aufl 2012, § 21 RdNr 111, Stand 12.11.2013; Düring in Gagel, SGB II/SGB III, § 21 SGB II, RdNr 49, Stand 11/2013; S. Knickrehm/Hahn in Eicher, SGB II, 3. Aufl 2013, § 21 RdNr 74; Krauß in Hauck/Noftz, SGB II, K § 21 RdNr 88, Stand 05/2011 []
  10. vgl Behrend in jurisPK-SGB II, aaO, § 21 RdNr 114 ff, Stand 12.11.2013; S. Knickrehm/Hahn in Eicher, SGB II, 3. Aufl 2013, § 21 RdNr 74 []
  11. vgl hierzu Scheibe, SozSich 2011, 352, 357 f []
  12. vgl BSG Urteil vom 06.03.2012 – B 1 KR 24/10 R, BSGE 110, 183, SozR 4-2500 § 34 Nr 9, Leitsatz 3; s auch BSG Urteil vom 26.05.2011 – B 14 AS 146/10 R, BSGE 108, 235, SozR 4-4200 § 20 Nr 13, RdNr 24 []
  13. BSG Urteil vom 26.05.2011, aaO, RdNr 25 – 26 []
  14. s auch BT-Drs. 12/3608 – Entwurf eines Gesetzes zur Sicherung und Strukturverbesserung der gesetzlichen Krankenversicherung, S 79 zu § 28; BSG Urteil vom 09.12.1997 – 1 RK 11/97, BSGE 81, 245, SozR 3-2500 § 28 Nr 3 []
  15. vgl Wagner in Krauskopf, SGB V, § 29 RdNr 9, Stand 09/2013 []
  16. Fahlbusch in jurisPK-SGB V, 2. Aufl 2012, § 29 RdNr 43; s auch Blöcher in Hauck/Noftz, SGB V, K § 29 RdNr 29, Stand 09/2012; BT-Drs. 11/2237 S 171 []
  17. BT-Drs. 14/1245 S 65 – Entwurf eines Gesetzes zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung ab dem Jahr 2000 – GKV-Gesundheitsreform 2000 []