Medikamentenabhängig in die Privatklinik

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Die gesetzliche Krankenversicherung muss keine Kostenerstattung für eine Entwöhnungsbehandlung in einer Privatklinik leisten.

In dem hier vom Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen entschiedenen Fall hatte eine 66-jährige Frau aus der Region Hannover geklagt, die seit Jahren medikamentenabhängig ist. Als ihre Ärzte keine Schlafmittel mehr verschrieben, beschaffte sie sich Medikamente über das Internet. Da die hochdosierten Präparate in Deutschland keine Zulassung hatten, wurde durch den Zoll ein strafrechtliches Ermittlungsverfahren eingeleitet. Erst durch das Strafverfahren flog ihre Abhängigkeit in der Familie auf. Ihr Ehemann beantragte daraufhin für sie bei der Krankenkasse eine Kostenbeteiligung für die vollstationäre Behandlung in einer privaten Fachklinik zum Tagessatz von 650,- €, da geeignete Kliniken in ihrer Umgebung lange Wartezeiten hätten und eine ambulante Behandlung nicht ausreichend sei; ihre Fachärztin habe zuvor eine stationäre Behandlung zur Entgiftung empfohlen, da ein ambulanter Entzug als zu riskant eingestuft wurde. Die Krankenkasse lehnte den Antrag mit der Begründung ab, dass die gewählte Klinik keinen Versorgungsvertrag habe und eine wohnortnahe Versorgung in Hannover oder Hildesheim möglich sei. Zudem sei eine ambulante psychotherapeutische und fachpsychiatrische Behandlung zu empfehlen, bevor eine stationäre Aufnahme notwendig werde.

Das Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen hat, wie erstinstanzlich bereits das Sozialgericht Hannover1, die Rechtsauffassung der Krankenkasse bestätigt:

Es bestehe, so das Landessozialgericht, kein Anspruch auf Kostenerstattung, wenn sich ein Versicherter von vornherein auf eine bestimmte Behandlung in einer nicht zugelassenen Klinik festlege. Eine ambulante Psychotherapie oder eine Suchtberatungsstelle seien von der Patientin nicht angestrebt worden, obwohl dies vom Medizinischen Dienst (MD) empfohlen worden sei. Ihre Fixierung auf die Privatklinik zeige sich auch daran, dass sie ihren Antrag explizit auf diese Klinik ausgerichtet und bereits einen Termin zur stationären Aufnahme geplant habe, bevor sie eine Antwort von zugelassenen Kliniken erhalten habe.

Landessozialgericht Niedersachsen -Bremen, Beschluss vom 29. Juli 2024 – L 16 KR 582/22

  1. SG Hannover, Urteil vom 06.11.2023 – S 86 KR 770/21[↩]