Die Krankenhausbehandlung und die gutachterliche Stellungnahme des MDK

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Nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V sind die Krankenkassen in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet, bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung eine gutachtliche Stellungnahme des MDK einzuholen. In Bezug auf die Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V ordnet § 275 Abs 1c S 1 SGB V an, dass eine Prüfung nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V zeitnah durchzuführen ist. Dieses wird in § 275 Abs 1c S 2 SGB V dahin präzisiert, dass eine Prüfung spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der Krankenkasse einzuleiten und durch den MDK dem Krankenhaus anzuzeigen ist. § 275 Abs 1c S 3 SGB V bestimmt sodann: „Falls die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags führt, hat die Krankenkasse dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale in Höhe von 100 Euro zu entrichten.“

Wie das Bundessozialgericht bereits entschieden hat1, löst nicht jede im Zusammenhang mit einer Krankenhausabrechnung erfolgte ergebnislose Rückfrage der Krankenkasse beim Krankenhaus die Zahlungspflicht nach § 275 Abs 1c S 3 SGB V aus. Vielmehr muss es sich gerade um eine Prüfung nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V handeln. Es genügt nicht etwa eine Stichprobenprüfung nach § 17c Abs 2 Krankenhausfinanzierungsgesetz oder eine Anfrage aus anderen zulässigen Gründen. Zielsetzung eines (möglicherweise) die Aufwandspauschale auslösenden Prüfauftrags der Krankenkasse an den MDK muss in jedem Fall die Abklärung sein, dass aus dessen fachkundiger Sicht Gründe bestehen oder fehlen, die die Höhe des vom Krankenhaus bezifferten Abrechnungsbetrages rechtfertigen. Unabhängig vom Ergebnis wird zB keine Aufwandspauschale ausgelöst, wenn es etwa darum geht, im Nachhinein eine vermutete Unterversorgung von Versicherten im Krankenhaus aufzudecken oder die Notwendigkeit ergänzender diagnostischer bzw therapeutischer Maßnahmen im Anschluss an die Krankenhausbehandlung eines Versicherten abzuklären2.

Es genügt für den Anspruch aus § 275 Abs 1c S 3 SGB V auch nicht, dass eine Krankenkasse die Abrechnungsvoraussetzungen und die vorgenommene Abrechnung allein auf der Grundlage der an sie übermittelten Abrechnungsdaten des Krankenhauses ohne Hinzuziehung des MDK überprüft (§ 301 SGB V, erste Stufe eines Prüfverfahrens3; Kurzbericht gemäß maßgeblichem Landesvertrag nach § 112 SGB V). In solchen Fällen erteilt die Krankenkasse dem MDK gar keinen Prüfauftrag nach § 275 Abs 1 Nr 1 iVm Abs 1c S 1 SGB V.

Ebenso wenig reicht es für einen Anspruch auf die Aufwandspauschale aus, dass die Krankenkasse auf einer zweiten Stufe der Sachverhaltserhebung ein Prüfverfahren nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V einleitet, das sich gemäß § 276 Abs 1 S 1 SGB V auf alle in ihrem Verfügungsbereich befindlichen und zur Begutachtung erforderlichen Unterlagen beschränkt. Die Krankenkasse holt in diesem Falle beim MDK eine gutachtliche Stellungnahme ein, weil die vom Krankenhaus erteilten und ansonsten zur Verfügung stehenden Informationen zur Prüfung insbesondere von Voraussetzung, Art und Umfang der Krankenhausbehandlung nicht ausreichen. Einen Anspruch aus § 275 Abs 1c S 3 SGB V vermag auch diese Prüfung nicht auszulösen4. In einem solchen Fall entsteht dem Krankenhaus keinerlei Prüfungsaufwand, der durch die Aufwandspauschale zu ersetzen wäre.

Geeignet, einen Anspruch aus § 275 Abs 1c S 3 SGB V auszulösen, ist allein ein auf einer dritten Stufe angesiedeltes, weitergehendes Prüfverfahren stationärer Krankenhausbehandlung. In solchen Verfahren geht es um die Prüfung einer Rechnung, sei es eine Schlussrechnung oder auch nur eine Zwischenrechnung, die das Krankenhaus der Krankenkasse stellt. Die Krankenkasse muss den MDK beauftragen, eine gutachtliche Stellungnahme abzugeben mit dem Ziel, in Verfolgung des Wirtschaftlichkeitsgebots zu einer Verminderung der in Rechnung gestellten Vergütung zu gelangen, dh eine Verminderung des (möglicherweise) vom Krankenhaus zu hoch angesetzten Abrechnungsbetrages zu erreichen5. Zu dieser Prüfung muss der MDK auf Veranlassung der Krankenkasse Sozialdaten zur Rechnungsprüfung beim Krankenhaus gemäß § 276 Abs 2 S 1 Halbs 2 SGB V anfordern6. Schließlich muss dem Krankenhaus durch die erneute Befassung mit dem Behandlungs- und Abrechnungsfall ein zusätzlicher Verwaltungsaufwand entstehen7.

Ob die Krankenkasse einen gezielten Prüfauftrag zur Abrechnungsminderung erteilte, bemisst sich nach den allgemeinen Grundsätzen über die Auslegung von Willenserklärungen (§ 69 S 4 SGB V, hier anzuwenden idF gemäß Art 1 Nr 40a GKV-WSG vom 26.3.20078). Dabei geht der erkennende 1. Senat des BSG in Übereinstimmung mit dem 3. Senat des Bundessozialgerichts9 im Ergebnis davon aus, dass ein Prüfauftrag regelmäßig gezielt zur Abrechnungsminderung erteilt ist, wenn er sich zumindest auch ganz oder teilweise auf einen in der Vergangenheit liegenden Zeitraum erstreckt, für den das Krankenhaus der Krankenkasse eine Rechnung übersandt hat, und wenn er objektiv zur Folge haben kann, dass diese der Krankenkasse bereits vorliegende Abrechnung des Krankhauses infolge des Prüfergebnisses gemindert wird. Das folgt aus der gebotenen Auslegung des Prüfauftrags aus dem Empfängerhorizont. In diesem Sinne hat es das Bundessozialgericht zB als bedeutungslos angesehen, dass sich eine Krankenkasse darauf berief, dem MDK keinen „allgemeinen Prüfauftrag“ erteilt, sondern den Auftrag auf die Prüfung der Richtigkeit der Hauptdiagnose beschränkt zu haben10. Liegt der Krankenkasse demgegenüber bei Erteilung des Auftrags noch gar keine Rechnung vor oder ist der Prüfauftrag lediglich auf einen künftigen, noch nicht einer Abrechnung des Krankenhauses unterfallenden Zeitraum bezogen, fehlt es an einem gezielten Prüfauftrag zur Abrechnungsminderung im dargelegten Rechtssinne. Es ist in solchen Fällen unerheblich, dass das Krankenhaus für vorangegangene Zeiträume bereits Rechnungen erteilt hat.

Die gegen das Erfordernis einer Abrechnungsprüfung gerichteten Einwendungen der Klägerin greifen nicht durch. Schon der Wortlaut des § 275 Abs 1c S 3 SGB V spricht von einer „Minderung des Abrechnungsbetrags“ und nicht etwa nur von einer Minderung der Vergütungsforderung. Der Gesetzgeber sah nach der Entstehungsgeschichte lediglich bei missbräuchlichem Vorgehen von Krankenkassen bzw bei nahezu routinemäßig erfolgender Prüfungseinleitung im Grenzbereich hin zum Rechtsmissbrauch die Zahlung einer Aufwandspauschale als gerechtfertigt an11. Der Zweck der Aufwandspauschale im Sinne des § 275 Abs 1c S 3 SGB V ist es, nur sachwidrige Aufträge der Krankenkassen an den MDK im dargelegten Sinne zu verhindern, die der gezielten Überprüfung von Abrechnungen dienen. Das Gesetz verzichtet auf die Feststellung der Sachwidrigkeit der MDK-Prüfung im Einzelfall. Stattdessen setzt es an deren Stelle den objektiv festzustellenden Erfolg der Abrechnungsprüfung in der Erwartung, dass die Krankenkassen nur solche Prüfungen einleiten, bei denen aufgrund von Auffälligkeiten die ernsthafte Möglichkeit einer Minderung des Abrechnungsbetrags im Raum steht.

Wie das Bundessozialgericht eingehend dargelegt hat, bedarf § 275 Abs 1c SGB V auch zur Wahrung der Gleichgewichtigkeit der wechselseitigen Interessen von Krankenkassen und Krankenhäusern, ebenso mit Blick auf das Regelungssystem im Zusammenspiel mit dem Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 2 Abs 1 S 1, § 4 Abs 3, § 12 Abs 1, § 70 Abs 1 SGB V12) einer einschränkenden Auslegung13. Daran hält das Bundessozialgericht fest.

Bundessozialgericht, Urteil vom 13. November 2012 – B 1 KR 10/12 R

  1. vgl BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 13; ebenso BSG Urteil vom 16.5.2012 – B 3 KR 12/11 R, RdNr 13, SozR 4-2500 § 275 Nr 5[↩]
  2. vgl BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 13[↩]
  3. siehe hierzu zB BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, RdNr 31 und 39; BSG Urteil vom 16.5.2012 – B 3 KR 14/11 R, RdNr 19, SozR 4-2500 § 109 Nr 24[↩]
  4. vgl ebenso BSG Urteil vom 16.5.2012 – B 3 KR 12/11 R, RdNr 14, SozR 4-2500 § 275 Nr 5[↩]
  5. vgl BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 13; vgl auch BSG Urteil vom 16.5.2012 – B 3 KR 12/11 R, SozR 4-2500 § 275 Nr 5[↩]
  6. ebenso BSG Urteil vom 16.5.2012 – B 3 KR 12/11 R, RdNr 14, SozR 4-2500 § 275 Nr 5[↩]
  7. vgl BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 12[↩]
  8. BGBl I 378, mWv 1.4.2007[↩]
  9. vgl BSG Urteil vom 16.5.2012 – B 3 KR 12/11 R, SozR 4-2500 § 275 Nr 5[↩]
  10. vgl BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 15, allerdings ohne Ableitung einer Vermutung aus dem Gesetz, siehe ebenda, RdNr 12 – 26; zur Notwendigkeit typischer, vom menschlichen Willen unabhängiger Vorgänge für den Anscheinsbeweis aufgrund eines qualifizierten Erfahrungssatzes vgl BVerwG Buchholz 406.16 Eigentumsschutz Nr 13 S 15 f = NJW 1980, 252; BVerwG Buchholz 310 § 86 VwGO Anh Nr 40 S 2; Hauck in Hennig, SGG, Stand September 2012, § 103 RdNr 77 mwN[↩]
  11. vgl BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 24[↩]
  12. vgl hierzu auch BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 19; BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 4 RdNr 16[↩]
  13. vgl ausführlich BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 18 ff[↩]