Vergütungsfestsetzung für Pflegeeinrichtungen – und kein Gewinnzuschlag

Schiedsstellen dürfen keinen pauschalen 4%-Gewinnzuschlag für Pflegeeinrichtungen festsetzen.

Mit dieser Begründung hat das Bundessozialgericht die Aufhebung eines – schon von der Vorinstanz beanstandeten – Schiedsspruchs bestätigt, der die Festsetzung von Vergütungen und Entgelten einer Pflegeeinrichtung zum Gegenstand hatte; die Schiedsstelle ist in mehrfacher Hinsicht nicht gesetzeskonform vorgegangen:

  • Schiedsstellen müssen zunächst die Forderung einer Pflegeeinrichtung auf Erhöhung der Pflegevergütung und der Entgelte für Unterkunft und Verpflegung anhand der dargelegten voraussichtlichen Gestehungskosten auf Schlüssigkeit und Plausibilität überprüfen.
  • Sodann sind die Pflegesätze einschließlich einkalkulierter Gewinnzuschläge mit den Kostensätzen anderer Einrichtungen zu vergleichen, um die Leistungsgerechtigkeit der Vergütung bewerten zu können.

Trotz des weiten Beurteilungsspielraums der Schiedsstelle muss sie – nicht zuletzt auch im Interesse der am Verfahren nicht beteiligten Heimbewohner – alle gesetzlichen Vorgaben des SGB XI beachten, zu denen auch der Grundsatz der Beitragssatzstabilität gehört.

Eine pauschale Festsetzung des Gewinnzuschlags orientiert an den Verzugszinsen für Sozialleistungsberechtigte in Höhe von 4 % beachtet diese Vorgaben nicht und ist deshalb sachlich nicht gerechtfertigt sowie rechtswidrig. Bei den Entgelten für Unterkunft und Verpflegung sind Gewinnmöglichkeiten nicht zwingend zu berücksichtigen.

Im Vorfeld von Pflegesatzänderungen ist stets eine Stellungnahme der Interessenvertretung der Heimbewohner einzuholen. Diese in erster Linie von den Preiserhöhungen betroffenen Personen können ihre Belange allein auf diese Weise in die Preisfindung zwischen Leistungserbringern und sonstigen Kostenträgern einbringen.

Ein Sachverständigengutachten muss die Schiedsstelle allerdings nicht regelmäßig einholen, kann dies zu Einzelpunkten aber tun. Die Gesamtbeurteilung der festzusetzenden Preise verbleibt dabei stets in der Verantwortung der sachkundig und paritätisch besetzten Schiedsstelle.

Bundessozialgericht, Urteil vom 26. September 2019 – B 3 P 1/18 R